双钢板内固定治疗近节指骨粉碎骨折15 例

陆振良，陆向荣，陆大明，朱金宏

(江苏省昆山市第一人民医院骨二科，江苏 昆山 215300)

手部骨折的治疗要求尽可能解剖复位、可靠内固定及早期功能锻炼，手部骨折坚强内固定在过去20年里发展迅速，提倡“一次固定，早期锻炼”[1]。

传统的保守治疗适用于无明显位移，且外固定可靠的患者。克氏针虽然有操作简便、费用低廉等优点，但是稳定性较差，无法加压，尤其粉碎性骨折易发生短缩，另外还存在针道感染、旋转畸形等问题[2]。通过微型钢板螺钉固定可使骨折稳定性可靠，有利于术后早期功能锻炼。尤其是对于不稳定的骨折，内固定具有独特的优势[3，4]。但如果遇到粉碎的干部骨折并很靠近干骺端，如果一味的追求解剖复位，势必会剥离较多的软组织，破坏骨折端血供，反而不利于骨折愈合[5]。通过单一钢板既要跨越骨折段，又要在两端置入多枚螺钉，受到内固定材料限制，有时很难实现。另外，单一平面固定对近节指骨粉碎性骨折的抗旋转能力不足。

为了避免上述问题，2009—2012年，昆山市第一人民医院骨科应用指骨微型钢板对近节指骨粉碎性骨折进行双钢板固定，现对本组病例进行汇总报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009—2012年，我科共收治掌指骨骨折患者54 例59指，其中男35 例39指，女19 例20指。其中近节指骨粉碎性骨折18指。排除开放性骨折1指，伴有肌腱损伤的患者2指。本研究共纳入15指近节指骨粉碎性骨折。其中碾压伤9指，机器伤5指，其他1指。OTA/AO分型，C1型5指，C2型7指，C3型3指。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术操作 患者取仰卧位，所有患者采用臂丛麻醉。取手指背侧弧形切口，显露伸指肌腱，纵行切开伸指肌腱中央束，并分别向近端远端延长，轻柔的提起腱性组织，在其下方向掌侧游离。不剥离骨膜，在透视下手指牵引恢复指骨长度并使骨折尽量复位后，采用Zimmer 2.0 mm微型钢板跨越骨折段，钢板放置于指骨的背外侧(或一侧)，通过钢板两端的钉孔在近节指骨的头部和基底部各置入1枚螺钉。取第2块钢板，同样跨越骨折段，在指骨另一背外侧(或背侧)放置，放置时使得两块钢板之间远近错开，保证螺钉不相互干扰，同样在近节指骨的头部和基底部各置入1枚螺钉。置入螺钉时尽可能使得来自两侧的螺钉呈90°夹角。固定确切后，修复腱性部分，关闭切口(见图1～2)。

图1 术前X线片示右侧中指近节指骨干部 粉碎性骨折，伴第4、5掌骨骨折

1.2.2 术后治疗、护理及功能锻炼 术后常规患肢抬高，给予消肿治疗，并密切观察患指血运。术后强调早期功能锻炼。术后第2天即开始轻柔的被动屈伸指关节活动，待术后2 d更换伤口敷料后开始主动屈伸并逐渐加强活动范围。

图2 术后即刻X线片示右侧中指近节指骨双钢板固定，在近节指骨基底部和头部各置入2枚螺钉固定

2 结 果

骨折愈合时间平均为6.5周。所有患者均愈合，1 例(指)延迟愈合，无骨不愈合发生。其中1 例(指)患者术后第1天发生患指伤口红肿，疼痛加重，采用静脉滴注头孢呋辛后症状明显缓解。其余患者无明显感染症状。临床随访时间4～15个月，平均10个月。15 例(指)取出内固定，平均取出时间为术后8个月。无断板、断钉发生，无内固定物取出困难。

钢板取出后功能恢复情况采用美国手外科协会手指总主动屈曲度(total active flexion，TAF)评分[6]进行功能评价。2～5指掌指关节至指间关节总主动屈曲度大于220°为优，80°～120°为良，小于80°为差。拇指掌指关节至指间关节总主动屈曲度大于220°为优，80°～120°为良，小于80°为差。正常情况下，掌指关节至指间关节屈曲完全为270°。结果优13指，良1指，差1指，优良率93.3%。

3 讨 论

本组患者为复杂的近节指骨粉碎性骨折，手术处理上并不剥离骨膜，而是在X线透视下牵引复位，内植入物直接跨越骨折段，而不干扰粉碎的区域。最大程度上避免对骨折处血供的破坏。2枚钢板均置于指骨的背外侧，成角固定，一端的2枚螺钉也为成角固定。内固定结构上不仅可以抵抗屈曲时背侧张力，且增强了抗旋转的能力，为术后早期功能锻炼提供保障。

本组病例采用微型不锈钢板系统，保证强度的同时，制造工艺厚度仅为0.7 mm，对近节指部非常合适[7]。不锈钢表面采用高度抛光处理，和肌腱表面形成空隙，使肌腱黏连发生率降低，更适合手外伤使用[8]。

术后除了严密观察末梢血液循环，减轻肿胀等措施外，早期开始功能锻炼对掌指部骨折的功能恢复而言至关重要，甚至这种早期锻炼可以从麻醉恢复前即可开始[9]。疼痛是干扰功能锻炼的重要原因，通过耐心讲解，将给予患者足够的心理准备，被动训练需动作轻柔。必要时给予止痛剂，起效后即开始功能锻炼。一般而言，术后2周基本能逐步恢复活动范围[10，11]，本组病例也得到相似的结果。

本组病例中有1 例患者术后功能较差，为1 例中指近节指骨损伤患者，TAF仅为150°，其中掌指关节80°，近指间关节30°，远指间关节40°。回顾治疗过程中，患指肿胀严重，功能锻炼困难。考虑肌腱黏连可能性大，适时二期手术行肌腱黏连松解。有研究表明，年龄和软组织损伤是术后引起TAF较差的危险因素[12]。所以术中精心操作，避免进一步的软组织损伤特别重要。

本研究尚存在一些局限。首先由于本研究的对象局限于复杂近节指骨粉碎性骨折，并排除伴开放性骨折或肌腱损伤的病例，使得病例数较少。其次，对于手指特别细的患者而言，本手术方法有一定风险，事实上，有2 例复杂近节指骨粉碎性骨折患者(均为女性)原本计划采用双钢板固定，但术中发现患指较细，放置双钢板空间有限，故放弃原手术计划，采用单钢板固定，未纳入本研究。最后，关于双钢板固定指骨尚缺乏生物力学的基础研究数据，比如钢板和螺钉所成角度对于整体结构固定的强度是否有影响等，将在以后的工作中进一步展开研究。

综上所述，应用双钢板固定复杂性近节指骨粉碎性骨折，有利于患者术后早期功能锻炼，是处理该类骨折的一种有效方法。

参考文献：

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