髂嵴人字式取骨术的临床应用

张庆喜，郭栋，王福川

(河北医科大学附属医院，邢台人民医院创伤骨科，河北 邢台 054031)

随着高能量损伤患者的增多，骨不愈合率逐年增加，自体骨移植广泛应用治疗骨延迟愈合、骨不愈合及假关节形成和骨缺损。髂骨是自体骨移植的最好来源。传统大量取髂骨的出血量较多，约120～200 mL，平均155 mL；手术时间长约30～50 min，平均39.4 min。传统方法手术风险高，术后并发症较多，近年来应用一种改进的取髂骨方法，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007—2012年作者采用髂嵴取骨术，行四肢陈旧骨折植骨107 例，其中髂嵴人字式取骨术61 例，男性41 例，女性20 例；年龄18～65 岁，平均32 岁。术中出血统计20～40 mL，平均32 mL；手术时间23～35 min，平均27.4 min。传统髂嵴前部取骨组(即骨膜下电刀剥离后凿取骨板，术毕分层关闭伤口)共46 例，男性30 例，女性16 例，年龄17～59 岁，平均31 岁。术中出血统计约120～200 mL，平均155 mL；手术时间长30～50 min，平均39.4 min。

1.2 手术方法 沿髂前上棘后方髂嵴2.0 cm作一切口，此切口恰位于躯干肌肉与臀中肌阔筋膜张肌在髂骨嵴上的附骊点之间，切开皮肤、皮下组织后，沿髂嵴骨板正中电刀切开，骨凿沿髂嵴呈“人”字形带骨膜凿下，沿内板或外板的骨皮质推开骨膜暴露髂骨，可在其下的髂骨上取骨块，根据植骨需要取完后，用峨眉凿子将内外板中的松质骨刮下，将连接骨膜的内外侧骨片直接缝合，恢复原位，依次缝合切开的皮下组织及皮肤，术后不放引流。

1.3 取骨示意

先按照AB线截骨，再沿CD线截骨，呈人字型，沿BCD线下取骨后，将BA及AD完整缝合(见图1)。

图1 人字式取骨示意图

2 结 果

所有患者均获12～36个月随访，平均18个月。人字式取骨组术后1 例供骨区血肿形成，需作抽吸，2 例供骨区疼痛，不影响功能，未行进一步处理，并发症发生率为4.91%。传统方法组4 例血肿形成，需作抽吸，2 例腹内容物疝出，需再次手术处理，1 例表浅感染，经换药伤口愈合，3 例髂骨供骨区慢性疼痛，总的并发症发生率为21.74%。统计学(χ2检验)分析结果表明：髂嵴人字式取骨术组并发症发生率明显降低(α=5.115，P<0.05)。

3 讨 论

现在有多种骨移植替代物可供选择，但大量植骨的金标准仍是自体骨移植，髂骨提供了大量的松质骨和皮质骨的自体植骨源。

解剖学上，髂骨的内侧骨板较平滑，骨膜容易剥离，外侧骨板较锐利，骨膜剥离器到锐角处无法向下进行，容易直接向下滑，损伤臀中肌的营养血管臀上动脉深支及其伴随的神经，血管回缩难于电凝止血，纱布填塞能短期止血，同时损伤其他的臀上动脉深支，造成术后血肿。神经损伤会造成取骨区的疼痛。大量髂骨取骨术并发症有术中出血及术后血肿形成，供骨区疼痛[1，2]、腹疝、神经血管损伤[3]、异位骨化、外观畸形以及感染等。Younger等[4]报告了239 例髂骨取骨病例，供骨区严重并发症为8.6%，其中主要有术中出血、术后血肿形成及造成的感染等。我们应用解剖及手术技巧，采用髂嵴人字取骨方法可明显降低并发症的发生。

采用髂嵴人字式取骨方法，保留髂嵴表面的骨皮质，形成带骨膜的条状骨，剥离时用骨膜剥离器的凹面顺着骨与骨膜结合部推骨膜左右旋转骨膜剥离器，使骨膜呈统一平面向下剥离，取骨后条状植骨，将带着完整骨膜的髂嵴皮质缝合，减少因缝合层次不清造成缝合腹膜及骨膜破坏，局部张力减低形成的腹内容物疝出。无供区严重并发症，轻微并发症发生率仅为4.91%，而传统的髂骨取骨术组并发症达到21.74%；出血量平均32 mL，手术时间27.4 min，明显少于传统组，表明这一改进术式的优越性。其优点主要有：取骨后带骨膜蒂薄骨片复位，保留骨膜的完整性，保护骨盆解剖的完整性，避免了死腔形成，减少术后血肿发生，有利于供骨区骨再生长；该手术侵入性剥离范围少，损伤小，出血少，明显减少了术后感染的危险及供骨区疼痛的发生。

术后有部分病例下腹部短期疼痛腹胀(术中剥离内板骨膜时对腹内容物刺激)，但相对于传统术式，该术式仍不失为一种较好的取髂骨方法。

参考文献：

[1]Robertson PA，Wray AC.polylactic acid mesh reconstruction of the anterrior iliac crest after bone harvesting reduces early postoperative pain after anterior cerrical fusion surgery[J].Spine，2001，26(13)：1473-1476.

[2]Skaggs DL，Samuelson MA，Hale JM，etal.Complications of posterior iliac crest bone grafting in children[J].Spine，2000，25(18)：2400-2402.

[3]Sawin PD，Tragnelis VC，Menezes AH.A comparative analysis of fusion rates and donor-site morbidity for autogeneic rib and iliac crest bone grafts in posterior cervical firions[J].J Neurosurg，1998，88(2)：255-265.

[4]Younger EM，Chapman MW.Morbidity at bone graft donor sites[J].J Orthop Trauma，1989，3(3)：192-195.