儿童渗出性多形性红斑32例临床分析

张书兰，赵德育，王 全，刘 峰

（南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科，江苏 南京 210008）

儿童渗出性多形性红斑32例临床分析

张书兰，赵德育，王 全，刘 峰

（南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科，江苏 南京 210008）

目的 探讨儿童渗出性多形性红斑（EEM）临床特点及发病诱因。方法 回顾性分析了儿童渗出性多形性红斑轻型12例（EM组）与重型20例（SJS组）的住院患者的临床资料，针对患者的发病年龄、性别、诱因、体温的情况、黏膜受累的情况、并发症、辅助检查、治疗、病程及预后等进行临床分析。结果 EM组患者中，患儿的病程短，皮肤黏膜损伤的程度轻，无明显的并发症，诱发因素感染居多。在 SJS组患儿病程较长，皮肤黏膜损伤的程度重且范围广，合并内脏损害的几率较高，诱发因素以药物居多。SJS组治疗方面早期、大剂量、短疗程激素与丙种球蛋白联合治疗，有利于减少内脏器官并发症和后遗症的发生，降低死亡率。结论 儿科医师对 EEM应争取及早诊断，立即停用诱发的药物，早期、大剂量、短疗程激素与丙种球蛋白联合治疗，可减少内脏器官并发症和后遗症的发生，降低死亡率。

渗出性多形性红斑；临床特点；治疗方法；小儿

渗出性多形性红斑（erythoma exudativum multiforme，EEM）是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症，以皮肤、黏膜多样化表现为特征。轻型（erythoma exudativum minor，EM）预后良好。重症者为斯琼综合征（Steven-Johnson syndrom，SJS），其发病率较低，但起病急，进展快，病情凶险，但目前针对 SJS的治疗仍存在一定的问题，其预后差，并发症多，为进一步探讨 SJS及 EM的发病相关危险因素，分析早期诊断，寻找有效的治疗手段，对儿科临床工作有重大意义。因此本文对我院 2008年 1月—2011年7月收治的 32 例EEM病例进行临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文对我院近 3年来收治的32例 EEM患儿进行回顾性分析，其中男17例，女15例；年龄为2月21天～12岁4月。所有病例均符合《诸福棠实用儿科学》有关渗出性多形性红斑诊断标准［1］，其中轻症12例，重症 20例为斯琼综合征，有严重和广泛的皮肤损害，几乎均伴有眼睛、口腔、肛门及外生殖器等黏膜损害，且内脏损害的几率较高。

1.2 数据收集 所有临床数据均来自住院病例资料，包括发病年龄、性别、诱因、体温的情况、黏膜受累的的情况、并发症、辅助榆查、治疗、病程及预后等。所有患儿均进行血常规、C反应蛋白、生化、胸片、心电图等检查，部分患儿还进行血沉、自身抗体、细胞免疫及体液免疫检测。

1.3 治疗方法与治愈标准 均采用目前标准的 EEM治疗方法：对于轻症患儿均停用可疑的药物、抗过敏、加强皮肤及黏膜护理、保护内脏功能、保证液量及热卡供给等。小剂量激素甲基强的松龙 1～2 mg·kg-1·d-1或地塞米松 0.3～0.6 mg·kg-1·d-1静注，重症患儿使用甲基强的松龙冲击 20 mg ·kg-1·d-1治疗 3 d后，渐减量，改用强的松口服，同时加用丙种球蛋白 1 g·kg-1·d-1，治疗2 d，以及其他对症支持治疗。对合并感染者静脉使用过敏性较低的抗生素。治愈标准：皮疹大部分消退，或留有轻度色素沉着斑，黏膜病损消失，病程的计算以皮疹出现至达到治愈标准的时间。

2 结果

2.1 一般资料 年龄与性别：12例EM中，男6例，女6例，年龄8月 14天 ～10岁，平均（4.05±3.19）岁，其中小于 3 岁7例，3～7岁3例，大于7岁2例。20例SJS中，男11例，女9例，年龄2月21天～12岁 4月，平均（5.58±3.64）岁，其中小于3岁7例，3～7岁7例，大于7岁6例，两组年龄无显著性差异。

2.2 诱因 12例 EM中有明确感染的5例（上呼吸道感染2例，EB病毒1例，手足口2例），有明确的药物4例（阿莫西林1例，头孢类2例，退热药 1例），1例麻疹疫苗接种，2例无明显诱因。20例 SJS中，1例有感染的病史（支原体感染1例），有明确的药物9例（阿莫西林1例，头孢类1例，阿奇霉素，复方新诺明 1例，2例同时应用的青霉素类及头孢类，1例为尼美舒利，2例抗癫痫药物），1例乙脑疫苗接种，2例饮食鱼虾有关，3例无明显诱因，4例为混合因素（1例为EV71病毒抗体阳性及饮食鱼虾有关，1例为EV71病毒抗体阳性应用解热镇痛药有关，1例为 EBV病毒感染应用头孢类有关，1例为支原体感染同时应用头孢类及安乃近）。

2.3 体温变化 12例 EM中 5例无发热，7例体温在39.0℃左右，热程 4～8 d。SJS中 2例无发热，18例均有发热，其中2例体温低于 39.0℃，6例体温 39.0～39.9℃，10例体温≥40.0℃。热程5～28 d，其中2例热程大于10 d。2.4 黏膜受累 EM组除累及皮肤外，有 5例合并口腔及眼睛的损害。SJS组20例均累及到皮肤、眼睛、肛门及外生殖器。

2.5 并发症 EM组无肝功能损害，2例肝脏肿大，3例电解质紊乱。SJS组有6例合并肝功能损害，9例合并电解质紊乱，3例上消化道出血，2例白蛋白低下，2例蛋白尿，1例蛋白尿及血尿。

2.6 辅助检查 EM组血常规7例白细胞正常，5例白细胞升高，以中性粒细胞为主，CRP 8例正常，4例升高，血沉检测8例，4例正常，4例升高。SJS组血常规 10例白细胞正常，10例白细胞升高，以中性粒细胞为主，CRP 5例正常，15例升高，血沉检测 9例，3例正常，6例升高。体液免疫 EM组检测8例，均正常，SJS组检测17例，其中有3例为IgA下降，1例IgM下降，余正常范围。细胞免疫EM组检测10例，其中 CD4下降5例，CD8下降 2例，CD8开高 2例，余均正常，SJS组检测16例，CD4下降 8例，CD8下降5例，CD8升高1例，NK 10例下降，余均正常范围。自身抗体 EM组检测6项，其中有一项抗核抗体升高有1例，余均正常。SJS组检测9项，其中1项NACA滴度升高，余均正常。血培养EM组检测5例，均正常。SJS检测17例，均正常。

2.7 激素治疗 EM组中有 8例应用激素，均未进行冲击治疗，2例应用丙球治疗。SJS组 20例均应用激素治疗，其中12例进行大剂量甲基强的松龙的冲击治疗。19例进行丙球治疗，16例为 2 g·kg-1。

2.8 预后 EM组均预后良好。SJS组有5例眼睛后遗症，3例肺脏受损，其中2例并发生闭塞性毛细支气管炎，1例在病程中长时间出现血尿、蛋白尿后最终并发输尿管狭窄及双肾积水。

3 讨论

EEM是儿童急重症之一，以发热伴皮肤黏膜及内脏器官受损为特征，典型皮损呈多种形态，包括特征性的靶形（或虹膜样）环形红斑、斑丘疹、风团快、水泡及紫癜等，常对称分布，累及全身。本病近年来并非少见，起病凶险，重症死亡率高，早期诊断和正确处理是非常必要的，确诊的依据有赖于皮肤组织活检［2］。有研究报道 EEM的病理改变可能涉及到体液免疫和细胞免疫紊乱［3］。

重症渗出性多形红斑又称 Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS），多见于儿童和青少年，男性多于女性。本组资料显示 SJS在儿童中发病年龄较大，多见于男性患儿，这与外国学者报道一致［4］。目前 SJS病因尚不十分清楚，一般认为是由多种诱因激发的皮肤、黏膜，甚至全身内脏器官的超敏反应损伤，多与药物过敏、病毒或细菌感染及变态反应有关，由药物引起多于感染［5］。本组资料发现12例均在发病前有明确用药史，主要以抗生素、解热镇痛药、抗癫痫药卡马西平、苯巴比妥、磺胺类等为主，表明在SJS发病的诱因中药物起主要作用，这与外国学者大样本临床研究结果一致［6］。

我们还发现药物较感染和其他因素诱发皮疹形态更多样，皮损进展更快，更易有多处黏膜受累，内脏损害程度更重。本组资料显示几乎所有患者均有不同程度的黏膜损害，内脏损害中以肝脏损害最明显，其次为肺部及肾脏。有报道称1／3 SJS综合征患者有气道上皮受损，这些患儿可发生闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）［7］，可能是气道上皮再生和瘢痕的结果。国内北京儿童医院报道4年内有 4例BO，其中 2例并发于SJS综合征［8］。上海新华医院发现 2例 SJS综合征均并发 BO［9］。在本组资料中有3例肺脏受损，其中2例合并BO。

EEM治疗方面关键在于早期诊断、及时停用致敏药物并同时进行综合治疗。尽早停用致敏药物是首要也是最重要的步骤。Garcia-Doval等［10］回顾性分析了113例 SJS／TEN患者的临床资料，结果表明尽早停用致敏药物可使死亡率从26%降低至5%。综合治疗措施包括抗炎、抗过敏，加强皮肤、黏膜护理，避免继发感染，保护内脏功能，避免接触其他过敏原，保证液量及热卡供给等。

渗出性多形性红斑发病与免疫有关，故及早应用皮质类固醇激素治疗极其重要，对于重型渗出性多形性红斑，可大剂量冲击治疗，其通过迅速抑制变态反应，减少病变渗出，减轻皮肤损害，可避免病情加重，及时控制皮疹及黏膜损害的发展。本组资料显示，早期、大剂量、短疗程使用激素治疗，只要注意皮肤、黏膜护理及保护性隔离，排除用药禁忌证，一般无明显副作用。这与国外多数学者报道一致［2］。总剂量2 g·kg-1的丙种球蛋白治疗本病安全且可能有效［2］。本组20例重症患儿其中 12例在抗生素控制感染的基础上，及早应用了大剂量甲基强的松龙 20 mg·kg-1· d-1冲击治疗3 d，同时静脉注射丙种球蛋白，加强护理等综合治疗后，2～3 d患儿体温控制，无新皮疹，原皮疹色泽变暗，其机制可能在于大剂量丙种球蛋白进入人体后迅速中和体内抗原及超抗原，清除免疫复合物，提高机体免疫力，降低机体对抗原刺激的反应性，使免疫损伤得到静止，起到满意疗效。但丙种球蛋白不能抑制机体继续产生大量的抗体，故需要与糖皮质激素等免疫抑制剂联合应用，才能使皮疹消退加速。

我们认为在足量、早期给予糖皮质激素治疗的同时，予以大剂量的丙种球蛋白治疗，能迅速控制发热及皮疹的发展，减轻内脏器官的进一步损害，从而减少并发症的发生。总之，儿科医师对EEM应有充分的认识，争取及早诊断，立即停用诱发的药物，正确治疗，将有利于减少内脏器官并发症和后遗症的发生，降低死亡率。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.036

2013-08-20，

2013-11-01）