颈椎前路内固定术后颈食管瘘1例诊治报告

刘万雳 高 军 彭荣丽 胡冠华 朱 旭

（辽宁省鞍山市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，114002）

・病例报告・

颈椎前路内固定术后颈食管瘘1例诊治报告

刘万雳 高 军 彭荣丽 胡冠华 朱 旭

（辽宁省鞍山市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，114002）

本文报告1例颈椎前路内固定术后出现颈食管瘘的病例。

颈椎前路内固定术；并发症；颈食管瘘；病例报告

颈椎前路内固定术后出现颈段食管瘘是较为严重的并发症之一，较为罕见，国外文献报道本病的发生率＜0.1%[1]，国内外的病例报告数量较少，病例呈散发状态[2-3]。笔者在临床工作中曾遇1例颈椎前路内固定术后发生颈食管瘘的病例。现报告如下。

1 病例资料

患者男，35岁。交通肇事后颈部疼痛伴四肢瘫痪及四肢感觉障碍9 h。由外院于2011年8月12日7时转入我院。查体：患者意识清楚，痛苦面容；体温39.0℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mm Hg。颈椎生理弯曲存在，颈3、颈4、颈5棘突压痛阳性，颈椎屈伸旋转活动受限，双侧上肢肌力Ⅱ级，双下肢各肌肌力0级。胸骨柄至剑突部感觉减退，剑突以下感觉平面消失，双侧肱二、三头肌反射未引出，双侧膝踝反射未引出，双侧霍夫曼征、巴氏征阴性。二便失禁。入院行磁共振（MRI）检查：颈脊髓损伤，颈间盘突出。入院诊断：颈部外伤，颈脊髓损伤，四肢不全瘫。入院后13 d行“颈前路减压椎间植骨融合钢板内固定术”：摘除颈4～5、颈5～6、颈6～7椎间盘，取自体髂骨行自体骨融合术，钢板内固定术。术后22 d患者出现右颈部切口深部肿胀，触诊有捻发感，无压痛、无呼吸困难及吞 咽困难，医嘱更改为鼻饲饮食。术后23 d患者开始出现发热，体温39.0℃，行食道钡餐透视检查：食道黏膜完整，壁柔软，活动度良好，未见狭窄、扩张及充盈缺损，下段未见钡剂反流，未见疝囊形成。行CT及磁共振（MRI）检查：颈部内固定钢板位置良好，未见移位（图1、图2）。给予持续对症抗炎治疗，肿胀未见消退。术后31 d患者及其家属同意局部切开引流，引流出5～10 mL蛋清色略黏稠液体，给予大量双氧水反复冲洗，每天换药。引流后1 d患者体温降至36.8℃。依据症状和体征，考虑食管瘘的可能性大。择期由耳鼻咽喉科医师于全麻下行食道镜检查，发现：食道入口右后外壁黏膜隆起，食道口远端约5 mm处见食道黏膜缺损，该处可见金属样物暴露，约10 mm×12 mm大小，金属板周围可见肉芽增生，其他部位食道黏膜正常。明确诊断为“食道瘘”。经保守治疗6个多月后瘘口未愈合，于2012年3月14日在全麻下行内固定取出术、颈段食管瘘修补术（右胸锁乳突肌带蒂肌瓣转移修补术），术后给予抗炎、鼻饲营养治疗。术后1个月患者出现吞咽困难，食道镜检查未见病理性狭窄，原瘘口处食道黏膜光滑，愈合良好。后多次行颈段食道球囊扩张术，术后患者吞咽困难未见明显改善。

图1 CT检查图

图2 磁共振（MRI）检查图

2 讨论

颈椎前路内固定术后出现颈段食管瘘处理起来较为繁琐，严重者可危及患者生命，亦会导致棘手的医疗纠纷，应引起高度重视。食管瘘一旦发生，必然伴随术区的严重感染，导致手术失败，甚至会危及患者生命。食管瘘患者临床表现出明显的发热、颈部肿胀、吞咽困难等症状，亦有个别病例出现咽部疼痛及声音嘶哑[4-5]。究其发生的原因，总结如下：①手术医师术中操作不慎或过度电凝止血致使颈部食管损伤；②术中助手较长时间使用拉钩牵拉压迫颈部食管致食管瘘形成；③术后颈部内固定钢板滑脱压迫颈部食道致食管瘘形成；④植入自体骨失固定出现脱出，压迫颈部食管致食管瘘形成；⑤其他不明原因。

本例患者发现颈部肿胀后即行CT及磁共振（MRI）检查示内固定钢板未见移位，螺钉未见脱落。经食道镜探查发现内固定金属板暴露于食道内，故推测不除外钢板位置欠佳导致食道受压，或术中助手使用拉钩长时间牵拉食道后外侧壁致食管壁受压坏死而出现食管瘘。本例患者出现颈部肿胀症状后能够及时发现并及时诊断，表明医师的临床经验较为丰富，未能及时手术处理是由于医患之间的沟通及其他方面等客观因素所致，保守治疗6个多月后行手术治疗，取出内固定钢板并行食管瘘修补术。本例患者受伤后至手术前吞咽功能正常，从术后1个月出现吞咽困难至今仍存在，依靠鼻饲营养。对于本病，行CT、磁共振（MRI）及食道钡餐透视检查即可明确诊断。食道钡餐透视检查可以明确食道有无瘘道形成，以及瘘道位置。本例患者因其有吞咽困难及食管瘘口位置较高，故未能检查出阳性结果。患者表现出明显的发热、颈部肿胀、吞咽困难，诊断较为容易。由于本例患者的不配合致使行食道镜检查明确瘘口位置的时间较晚，延误了治疗时机。

对于本病可行保守治疗或手术治疗。保守治疗主要是颈部切口清创引流，全身应用抗生素，肠内或肠外营养[6-7]。手术治疗主要是控制感染、修补瘘口、防止食道狭窄。一旦瘘口形成，保守治疗几乎无愈合的可能，应尽早切开引流，并行食管瘘修补术。本例患者将内固定钢板取出后行胸锁乳突肌肌瓣转移修补术，效果较为满意。对于上述并发症的出现及治疗方面的延迟，其中的经验教训值得借鉴。耳鼻喉科医师在本例患者食管修补治疗中发挥了积极作用，也对耳鼻喉科医师的未来工作提出了更高的要求。

[1] Sansur CA. Early S, Reibel J, et al. Pharyngocutaneous fistula after anterior cervical spine surgery[J]. Eur Spine J, 2009, 18(5): 586-592.

[2] 潘瑛．颈椎外伤行内固定术后并发食管瘘一例[J]．广东医学，2002，23：860．

[3] 吕振，洪毅，唐和虎，等．颈椎前路术后食管瘘3例报道[J]．中国康复理论与实践，2009，15(3)：281-282．

[4] 郝建桥，王乐润，陈国林，等．颈椎前路钢板螺钉滑脱致食道瘘1例报告[J]．中国脊柱脊髓杂志，2003，13(12)：759．

[5] 涂强，徐国洲，钟润泉，等．颈椎前路内固定术后食管瘘的原因及处理[J]．中华创伤杂志，2004，20(10)：626-627．

[6] 张超远，付玉娟，宋应超．颈前路减压植骨内固定术后并发食管瘘的治疗体会[J]．实用诊断与治疗杂志，2006，20(11)：836-837．

[7] 贾兆松．颈椎前路内固定术后食管瘘1例[J]．实用医学杂志，2008，24(6)：1049．

1672-7185（2014）09-0055-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.033

2014-02-14）

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