腹部闭合性损伤合并腹腔积液的临床诊疗探讨

曹海波，胡平

（丽水市中心医院 普外科，浙江 丽水 323000）

腹部闭合性损伤合并腹腔积液的临床诊疗探讨

曹海波，胡平

（丽水市中心医院 普外科，浙江 丽水 323000）

目的：探讨腹部闭合性损伤合并腹腔积液的诊断与治疗。方法：回顾性分析自2005年1月至2012年12月间本院收治135例腹部闭合性损伤合并腹腔积液患者的临床资料。结果：本组手术治疗104例，保守治疗成功31例，死亡37例，各种并发症58例。结论：重视外伤后症状及体征的动态观察，通过腹腔置管引流及腹腔镜探查等方式准确地判断病情，及时掌握手术指征，是提高救治率的关键。

腹部闭合性损伤，腹腔积液；诊断；手术指征

腹部闭合性损伤合并腹腔积液的患者大多病情危重、变化快，若延误诊断及治疗可危及生命。因此，及时诊断和处理这类疾病意义重大。本研究回顾性分析2005年1月至2012年12月我院收治腹部闭合性损伤伴腹腔积液的135例患者的病例资料，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组135例，男87例，女48例，年龄9～76岁，平均（37.8±5.3）岁。致伤原因：交通事故68例（占50.4%），高处坠落42例（占31.1%），挤压伤11例（占8.2%），打架斗殴6例（占4.4%），摔伤5例（占3.7%），重物砸伤3例（占2.2%）。受伤至就诊时间20 min～36 h，平均（48.2±13.5）min，其中＜2 h 92例，2～8 h 38例，＞8 h 5例。来院时休克93例，其中首次BP 90/60 mmHg以下79例，首次收缩压60 mmHg以下14例；呼吸困难38例；意识障碍23例；单纯腹部多发脏器损伤49例；合并骨盆、四肢、脊柱损伤47例；合并胸部损伤41例；后腹膜血肿39例；合并颅脑损伤19例；合并泌尿系损伤15例。腹腔积液发现时间：入院时检查发现109例，保守治疗期间检查发现26例。入院后经初步检查决定紧急手术17例，急诊手术64例；经检查后决定先给予保守治疗54例；在保守治疗期间因病情加重决定手术治疗13例，腹腔镜探查12例，明确出血原因10例，其中中转开腹手术6例，探查未发现明确脏器损伤2例。保守治疗成功31例，包括腹腔镜探查未发现出血原因的2例。手术及腹腔镜探查证实104例中：损伤脏器依次是脾脏47例次，肝脏38例次，空回肠31例次，肾12例次，肠系膜血管12例次，结直肠8例次，十二指肠5例次，膀胱4例次，胰腺4例次，膈肌3例次，胃2例次。保守治疗成功31例中，经B超、CT、腹腔镜能明确损伤：肝挫伤6例，脾挫伤7例，肾挫伤7例，肠系膜挫伤4例，后腹膜血肿12例。不明原因腹腔积液8例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法：全部病例均经床边腹部B超检查，检查发现腹腔积液后均行腹腔穿刺检查。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血82例；血性浑浊液17例；淡血性液12例，腹腔穿刺未获阳性结果24例。B超检查发现实质性脏器损伤75例；CT检查106例，发现实质性脏器损伤85例，肠系膜挫伤13例，发现膈下游离气体11例，腹膜后血肿39例；X线检查12例，发现膈下游离气体2例，肠梗阻5例；腹腔置管引流42例，发现引流出不凝血性液32例，淡血性液7例，浑浊液或含肠内容液2例；腹腔镜检查12例，发现小肠破裂5例，肠系膜挫伤2例，结肠破裂1例，肝脾挫伤各1例。

1.2.2 治疗方法：①手术治疗。83例单纯腹部手术，13例与神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科联合手术。其中脾切除或加脾移植47例次，肝破裂修补或部分切除38例次，小肠破裂修补或部分切除31例次，胃破裂修补2例次，十二指肠破裂修补或加憩室化5例次，胰体尾切除2例次，结肠造瘘8例次，膈肌修补3例次，同期行腹外手术13例：肾切除2例次，膀胱造瘘4例次，胸腔闭式引流术32例次，骨折外固定29例次，颅内血肿清除减压术10例次，DSA血管造影+脾动脉部分栓塞术2例次，肺动脉栓塞1例次，肾动脉栓塞1例次。初诊时漏诊腹部损伤患者5例，3例先行颅脑手术，1～3 d后急诊行腹部手术；2例在骨科保守治疗1 d后发现腹部损伤再急诊行腹部手术。②保守治疗。前期采取常规治疗，近期采取联合微创腹腔置管引流术结合床边B超动态检查及选择性腹腔镜探查术。

2 结果

治愈98例，死亡37例，其中术中死亡11例，术后死亡26例。死亡原因：失血性休克伴多脏器功能衰竭19例，失血性休克合并重型颅脑损伤伴脑疝形成8例，呼吸衰竭4例，感染性休克6例。

各种并发症：切口感染16例；肺部感染11例；腹腔出血8例，保守治疗治愈5例，再次手术止血治愈3例；胆瘘7例，保守治疗治愈5例，手术治疗治愈2例；脾窝脓肿5例，微创置管引流治愈3例，手术引流治愈2例；切口裂开5例；右膈下脓肿3例，手术引流治愈2例，置管引流治愈1例；肠瘘2例，保守治疗治愈1例，1例转院治疗治愈；肾周脓肿1例，手术引流治愈。

3 讨论

本组中，腹部闭合性损伤伴腹腔积液原因有腹腔实质性脏器损伤、空腔脏器损伤（包括穿孔及挫伤）、肠系膜损伤、腹膜后血肿。对于这类患者必须准确地判断脏器损伤程度，采取积极有效的救治措施，才能提高治愈率，降低病死率。

诊疗方面，首先判断是否需紧急处理及紧急手术。先优先处理危及患者生命的损伤，本组紧急手术有17例（与相关科室联合手术11例），占12.6%。包括张力性血气胸、心包积血、骨盆粉碎骨折、腹部实质脏器严重损伤伴大量活动性出血、颅内高压及脑疝。

在处理危及伤员生命的损伤后，才有机会进行相关必要检查来判断需急诊手术的患者。本组中，急诊手术64例，占47.4%，包括了腹部所有实质脏器及空腔脏器损伤。

对那些腹部体征欠典型，经复苏治疗后血流动力学稳定或相对稳定患者都纳入临床严密观察中。早期均采取常规保守治疗方法。我们在3年前采用了微创腹腔置管引流术结合床边B超动态检查监测患者，其适应证为进入临床严密观察阶段的经检查证实有腹腔积液者。微创腹腔置管引流可动态观察腹腔引流液量、色及流速，结合动态B超监测，可准确了解腹腔内积液量的变化，及时掌握病情动态，把握手术介入时机。其优点是：不需频繁搬动患者进行检查，尤其对于重症患者更显优势；可充分引流出腹腔内积液，可以减少腹腔内积液吸收对机体的损害和降低腹内压，促进胃肠功能恢复[1]；为及时手术提供准确参考依据。我们共监测42例，有11例在治疗中发现有手术指征及时转手术治疗：其中有3例是置入引流管后的3 h内均有大量血性液流出伴血流动力学不稳定，血红蛋白进行性下降而决定中转手术；其中有4例是在非手术治疗过程中，引流管持续有血性液流出伴腹部B超检查发现腹腔积液量增加，同时观察血液动力学不稳定，而决定行手术治疗；其中有3例因小肠挫裂伤迟发坏死穿孔，分别在置管引流的第2～第4天引流出肠内容物，2例伴有明显腹膜刺激症状，而决定手术治疗；1例发现引流出胆汁样液，决定手术治疗。我们初步总结了应用微创腹腔置管引流术结合B超动态观察决定剖腹探查指征包括：①引流管引流出空腔脏器内容物；②引流管前3 h引流出血性液＞1 500 mL，伴生命体征不稳定，血红蛋白进行性下降，且引流液为鲜红色；③引流管持续有血性液流出伴腹部B超检查发现腹腔积液量增加，同时观察血液动力学不稳定。在腹部外伤中，诊断性腹腔镜技术也已由诊断为主发展到诊断和治疗一体化的发展，在外科发展史上树立了新的里程碑[2]。我们在1年前有选择的在有腹腔积液而未发现实质脏器损伤及腹膜后血肿的病例中采用腹腔镜探查术。其优点是：可使怀疑为脏器损伤而行辅助检查难以明确者获得早期诊断，避免因观察病情而延误手术时机[3]；对部分患者能做到诊断和治疗一体化。我们共行腹腔镜下探查术10例，4例镜下止血成功，6例转开放手术，中转开腹原因有：腹腔有大量凝血块而影响腔镜下探查2例；需行结肠造瘘2例；小肠系膜损伤导致小肠缺血1例；肝脏近膈面的损伤1例。目前，随着技术及器械的迅速发展，各种脏器腹腔镜手术的逐步开展，腹腔镜在腹部外伤领域中的诊治范围已越来越广[4-6]。随着经验的积累及技术的进步，我们有信心将逐步拓展腹腔镜在腹部外伤中的应用范围。

[1]韦利程, 覃强, 梁旭睿, 等. 穿刺置管引流术在腹部闭合性损伤诊疗中的应用[J]. 中国现代普通外科进展, 2010, 13(7): 587-588.

[2]郑明华. 腔镜技术在腹部外科中的应用[M]//张启瑜.钱礼腹部外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 872.

[3]秦鸣放, 李明. 腹腔镜在在腹部闭合性损伤诊断和治疗中的应用[J]. 国际外科学杂志, 2012, 39(11): 724-725.

[4]石献洲, 赵国强, 王怀志, 等. 腹腔镜在腹部外伤诊疗中的应用[J]. 中国微创外科杂志, 2009, 9(3): 287-288.

[5]陈先祥, 何志军. 腹腔镜在腹部外伤中的应用58例体会[J].腹部外科, 2009, 22(1): 37-38.

[6]冉启华, 聂岁锋, 竹锡锋, 等. 腹腔镜诊治腹部外伤76例体会[J]. 腹部外科, 2009, 22(2): 84-85.

（本文编辑：吴健敏）

Clinical diagnosis and treatment of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid

CAO Haibo, HU Ping.Department of General Surgery, Lishui Center Hospital, Lishui, 323000

Objective:To investigate diagnosis and treatment of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid.Methods:One hundred and thirty-five cases of blunt abdominal trauma combined with intraperitoneal fluid patients in our hospital from January 2005 to December 2012 were analyzed retrospectively.Results:Surgery was performed in 104 cases, conservative treatment in 31 cases, death in 37 cases, various complications in 58 cases.Conclusion:The key to increase the rate of cure is happened to pay attention to dynamic observation of post-traumatic symptoms and signs to judge the state of illness was correctly through intraperitoneal indwelling catheter dainage and laparoscopic detection and grasp the surgery indication timely.

blunt abdominal trauma; intraperitoneal fluid; diagnosis; operational indications

R656.1

B

1000-2138（2014）03-0222-03

2013-06-03

曹海波（1974-），男，浙江缙云人，副主任医师。