腹腔镜探查术在诊断不明之非创伤性急腹症中的应用

高 峰 李荣江 张晶锐

(广东医学院附属深圳市宝安区中心医院普外科，深圳市 518101)

腹腔镜探查术在诊断不明之非创伤性急腹症中的应用

高 峰 李荣江 张晶锐

(广东医学院附属深圳市宝安区中心医院普外科，深圳市 518101)

目的探讨腹腔镜探查术在诊断不明的非创伤性急腹症中的应用价值。方法71例患者均行腹腔镜探查术治疗，气管插管全身麻醉成功后建立气腹，将脐作为观察孔并置入30度镜探查，依据探查结果明确病变位置及性质后，选择相应手术方式治疗。腹腔镜下不能完成手术者，及时行中转开腹手术并根据探查结果决定手术切口。结果71例均得到明确诊断，其中经腹腔镜手术治疗者为67例，中转行剖腹手术4例，因原发性腹膜炎经腹腔冲洗结束探查者2例，术后均无并发症。结论在诊断不明的非创伤性急腹症的诊治中，腹腔镜腹腔探查术具有及时有效、确诊率高、安全微创的特点，值得推广应用。

急腹症；腹腔镜；微创外科

急腹症以急性腹痛为突出表现，具有发病急、进展快、变化多等特点，需早期诊断，及时处理。临床上多据症状、体征及辅助检查等措施以确诊，但仍有部分诊断不能明确。盲目观察及保守治疗有可能导致最佳手术时间延误，进而增加并发症的发生率及病死率。腹腔镜探查具有创伤小、恢复快的特点，随着腹腔镜技术的普及及成熟，腹腔镜探查术在急腹症诊治中的作用日益受到重视。现对我院2012年6月至2014年6月因诊断不明接受腹腔镜探查术的71例非创伤性急腹症患者的资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 71例患者中男47例，女24例，15～65(45.6±5.9)岁。无外伤史，均以突发腹痛为主诉而入院，术前诊断不明确，同时具备以下条件：①生命体征平稳，无出血性休克或创伤性休克；②腹膜炎体征明显，具备剖腹探查手术指征；③无明显的全身严重疾病，如凝血功能障碍、心肺功能障碍等不耐受手术者。

1.2 手术方法 对71例诊断不明的患者，在严格把握腹腔镜手术的指征下，告知患者手术方式可选择腹腔镜探查术治疗，患方均同意并选择该术式。术前留置胃管及导尿。气管插管全身麻醉成功后建立气腹(压力维持在10～12 mmHg)，将脐作为观察孔并置入30度镜探查，手术探查按下列顺序进行：先观察腹腔内有无积液、积血、积脓；如有积液积血将其吸净后，观察腹腔脏器有无破裂、穿孔或占位等病变，依据探查结果明确病变位置及性质后，选择相应手术方式治疗。腹腔镜下不能完成手术的，及时行中转开腹手术并根据探查结果决定手术切口。

2 结 果

2.1 诊断结果 经腹腔镜探查后71例患者均明确诊断。其中急性阑尾炎30例(化脓穿孔性阑尾炎23例，异位阑尾炎2例，坏疽性阑尾炎8例，阑尾周围脓肿5例)；上消化道穿孔13例(十二指肠球部溃疡并穿孔10例，胃溃疡并穿孔2例，胃癌并穿孔1例)；急性胆囊炎8例(化脓性胆囊炎5例，胆囊坏疽破裂穿孔3例)，肠梗阻4例；肠结核穿孔2例，肠扭转1例；急性胰腺炎3例；妇科疾病8例(急性盆腔炎4例，异位妊娠2例，卵巢蒂扭转2例)；原发性腹膜炎2例。

2.2 治疗效果 67例患者在腹腔镜下成功行手术治疗，2例因原发性腹膜炎在行腹腔冲洗引流后结束手术。另外4例中转开腹手术，其中1例为坏疽性阑尾炎并根部穿孔，大网膜包裹致密无法分离；1例为胆囊炎，水肿明显，胆囊三角周围粘连严重，无法在镜下完成手术；1例为胃癌并穿孔，开腹行胃癌根治术；1例为肠梗阻，腹腔内肠管广泛粘连，镜下分离困难。所有患者术后恢复均顺利，未出现术后并发症。

3 讨 论

急腹症是普外科最常见的腹部急症。急腹症如不能及时诊治，往往导致严重后果。通过常规检查措施，多数急腹症患者可在术前明确诊断并予相应治疗。但刘祥俊等[1]报道，10.63%的急腹症患者不能作出早期的病因诊断，常需剖腹探查才能明确诊断，这给患者带来了巨大的创伤，术后并发症高达5%～22%。随着腹腔镜技术飞速发展，其诊疗结合的技术优越性不断体现，腹腔镜技术能使急腹症患者能得到及时、合理及有效的诊治[2]，其适应证和手术范围逐渐扩大。本组71例术前诊断不明患者经腹腔镜探查后均明确诊断，与影像学等传统检查相比，腹腔镜探查术具有无可比拟的优势。其中8例患者诊断为妇科急腹症，2例患者诊断为原发性腹膜炎，避免了漏诊误诊及阴性剖腹探查的发生。本组资料中，67例患者行腹腔镜手术治疗。另4例患者行中转开腹手术治疗。腹腔镜能提供可靠的诊断同时手术处理急性阑尾炎、溃疡穿孔、急性胆囊炎等大多数常见急腹症，并具有术后切口感染、粘连性肠梗阻等并发症发生率低的优点。在腹腔广泛粘连、解剖结构不清晰及止血困难等情况下，一些手术腹腔镜还难于完成需要及时中转开腹手术。

3.1 腹腔镜在急腹症中的应用指征及禁忌证 具有剖腹探查指征的急腹症原则上均可行腹腔镜探查及治疗，对于经常规检查尚不能确定诊断者尤为首选，Gaitan等[3]报道对121例非创伤性急腹症患者行诊断性腹腔镜探查术，119例(98%)明确诊断，其中53例(45%)成功地施行了腹腔镜下手术，21例(18%)中转开腹手术，45例(38%)行内科治疗，避免了不必要的剖腹手术。本组71例患者经腹腔镜探查术后均明确诊断，其中2例原发性腹膜炎患者，就避免了阴性剖腹探查的发生。另Majewski等[4]研究结果表明：30%～50%腹部闭合性损伤的患者行剖腹探查是非治疗性的。

此外，腹腔镜探查仍是有创操作，须严格掌握腹腔镜探查的禁忌证。除严重心肺脑疾病、血液疾病、多发脏器损伤以及生命体征不稳定等均为腹腔镜探查禁忌证。Steinman等[5]研究发现，CO2气腹作用于内毒素休克和失血性休克的动物模型，导致的血流动力学改变及内环境紊乱机体是可以耐受的，但需进一步临床验证。

3.2 在急腹症诊治中腹腔镜的优势与局限性 腹腔镜成像清晰及视野放大的特点。使其可对腹腔进行精细探查，能有效发现微小病变、转移性病灶以及腹腔内的粘连、出血及炎症等病变。其优势具体表现为：(1)有效地提高诊断准确率，减少误诊漏诊，避免不必要的剖腹探查。Karamanakos等[6]对56例经其他检查不能确诊的急腹症患者进行诊断性腹腔镜术，结果诊断性腹腔镜术的敏感性为98%，特异性为96%。(2)了解病灶的分布及病情的进展程度，从而确定进一步的治疗方案，做到有的放矢；(3)利用腹腔镜技术可对多数急腹症进行治疗，具有创伤小、恢复快，并发症发生率低等优点。

同时，腹腔镜技术亦有其局限性，如缺乏“手感”，对于实质器官的深部病变、腹膜后或肠腔内病变难以确诊，易漏诊脏器内部疾病。此外其对出血性急腹症有潜在危险性。因此，腹腔镜探查的手术适应证不应过分扩大，应严格把握中转剖腹的手术指征及时机。

3.3 腹腔镜在常见急腹症中的应用及注意事项 随着腹腔镜技术的普及与成熟，多数急腹症可在腹腔镜下得到有效治疗，如胆囊切除、阑尾切除、穿孔修补、肠粘连松解、空腔脏器的破裂修补等。其与传统剖腹探查手术相比，其使诊断与治疗一体化，具有创伤小、恢复快，并发症发生率低等优点[7]。71例患者中仅有4例中转开腹手术，腹腔镜完成手术的患者术后恢复均顺利，避免了因剖腹探查带来的切口感染、粘连性肠梗阻等并发症的发生。

与此同时，必须注意到腹腔镜检查是一种创伤性诊断技术，有一定的并发症，并存在一定的探查盲区，如深部的肝占位病变、胃肠道的粘膜病变，这些需借助其它检查手段作出诊断。虽然腹腔镜诊断的同时可以完成部分疾病的治疗，但由于腹腔镜器械在操作能力上还很有限，一些手术腹腔镜还难于完成，所以仍有一部分中转开腹的几率。Chung等[8]认为，腹腔镜探查的确诊率与剖腹探查相同，而治疗的成功率因不同疾病而异，如急性胆囊炎、阑尾炎等疾病成功率几乎100%，肠梗阻、溃疡穿孔、肠缺血成功率约33%，憩室穿孔、急性胰腺炎合并脓肿形成几乎需行开腹手术。

总之，腹腔镜探查术作为一种诊治一体化的外科新技术，在急腹症的诊治疗中具有显著优点。只有正确把握其适应证并熟练掌握腹腔镜技术，才能充分发挥腹腔镜探查术的优势，使急腹症患者以最小的创伤获得最好的诊治效果。

[1] 刘祥俊,陈崇宽.急性腹痛1609例的诊疗分析[J].广西医学,2009,31(8):1159-1160.

[2] 王玉祥,李应红,许 兴,等.基层医院腹腔镜技术在急腹症中的应用[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):286-288.

[3] Gaitan H,Angel E,Sanchez J,et al.Laparoscopic diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age[J].Int Gynae Obstet,2007,76(2):149-158.

[4] Majewski W.Diagnostic laparo scopy for the acute abdomen and trauma[J].Surg Endosc,2000,14(10):930-937.

[5] Steinman M,Dasilva LE,Coelho IJ,et al.Hemodynamic efects of CO2pneumoperitoneum in an experimental model of hemorrhagic shock due to retioperiyoueal homatoma[J].Surg Endosc,1998,12(6):416-420.

[6] Karamanakos SN,Sdralis E,Panagiotopoulos S,et al.Lapareseopy in the emergency setting:a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain [J].Surgkparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(2):l19-122.

[7] 刘国礼.腹腔镜外科的微创意义[J].中国微创外科杂志,2002,2(4):6-7.

[8] Chung RS,Diaz JJ,Chari V.Eficacg of rouine laparoscopy for acute abdomen[J].Surg Endosc,1998,12(8):219-222.

Applicationoflaparoscopyindiagnosisandtreatmentofnon-traumaticacuteabdomenofunknownetiology

GAOFeng,LIRongjiang,ZHANGJingrui

(DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofBaoanShenzhen,Affiliatedhospital,GuangdongMedicalCollege,Shenzhen518101,GuangDong,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopy in diagnosis and treatment of non-traumatic acute abdomen of unknown etiology.MethodsThe clinical data of 71 cases with non-traumatic acute abdomen of unknown etiology undergoing laparoscopy were analyzed retrospectively.ResultsAll cases were definitely diagnosed. 67 cases were treated with laparoscopy, 4 cases were converted to laparotomy. No complications occurred.ConclusionsLaparoscopy is a timely, effective, safe and micro-invasive method in diagnosis and treatment of non-traumatic acute abdomen of unknown etiology, worthy of clinical promotion.

Acute abdomen; Laparoscopy; Micro-invasive surgery

高峰(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：普外科。

R 656.1

A

1673-6575(2014)06-0728-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.18

2014-09-01

2014-11-12)