顺行输尿管镜下气压弹道碎石治疗逆行输尿管镜失败后的输尿管下段结石之应用观察

叶志华 邵卫兵 胡 卫 林 剑 易小统

(湖北省大冶市中医医院外二科，大冶市 435100)

顺行输尿管镜下气压弹道碎石治疗逆行输尿管镜失败后的输尿管下段结石之应用观察

叶志华 邵卫兵 胡 卫 林 剑 易小统

(湖北省大冶市中医医院外二科，大冶市 435100)

目的探讨输尿管切开后顺行输尿管镜下气压弹道碎石治疗经尿道逆行置入输尿管镜失败后的输尿管下段结石的临床应用价值。方法经尿道逆行置入输尿管镜失败的输尿管下段结石患者36例，其中逆行置入输尿管镜失败的原因有输尿管开口狭窄、输尿管开口难以辨认、输尿管下段结石远端输尿管狭窄、输尿管下段结石远端输尿管扭曲、医源性输尿管开口损伤、医源性输尿管黏膜脱套。36例患者逆行进镜失败后均采用开放手术行输尿管切开后顺行置入输尿管镜后行气压弹道碎石。结果36例患者均顺利完成手术，其中切口感染1例，术后需进一步处理残石1例，术中行输尿管膀胱再植1例，无输血、术后高热、周围器官损伤及尿瘘等并发症的发生。结论输尿管下段结石经尿道逆行置入输尿管镜失败后选择经小切口顺行置入输尿管镜行气压弹道碎石安全有效，值得在临床推广应用。

输尿管下段结石；输尿管镜；气压弹道碎石；顺行输尿管镜

输尿管结石的发病率约33%～45%，由于输尿管的解剖特点，存在3个狭窄处，输尿管下段为最狭窄处，导致输尿管下段结石占输尿管结石的70%[1]。在输尿管镜应用于临床之前，输尿管下段结石位置较深且周围组织器官较多，在泌尿系所有位置结石的治疗处理上比较棘手[2]。随着输尿管镜的普及应用，经尿道逆行进镜困难导致治疗失败的发生也被医生所认识。我院于2008年5月至2012年5月经尿道逆行置入输尿管镜行气压弹道碎石治疗输尿管下段结石454例，其中由于进镜困难导致逆行输尿管镜治疗失败改行开放性输尿管切开并顺行输尿管镜下气压弹道碎石 36例，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者，男21例，女15例，年龄18～75岁，平均53.2岁。病程6～36个月。所有患者均为单侧发病，其中左侧17例，右侧19例。结石的大小经腹部平片测量横径0.6～1.5 cm，平均0.8 cm，纵径0.8～2.1 cm，平均1.7 cm。36例均行静脉肾盂造影提示为输尿管下段结石，诊断明确。所有患者均先行经尿道逆行输尿管镜检查，且由于各种原因导致进镜困难，进镜困难后改行开放输尿管切开顺行置入输尿管镜至输尿管下段并找到结石行气压弹道碎石完成手术。逆行置入输尿管镜失败的原因：输尿管开口狭窄10例，输尿管开口难以辨认6例，输尿管下段结石远端输尿管狭窄6例，输尿管下段结石远端输尿管扭曲3例，医源性输尿管开口损伤8例，医源性输尿管黏膜脱套3例。

1.2 方法 选用连续硬膜外麻醉，麻醉时间可控性好。麻醉后常规行经尿道输尿管镜检，若遇进镜困难或出现医源性输尿管的损伤则及时退镜并行导尿术，输尿管穿孔及撕脱时留置输尿管导管，避免逆行输尿管镜检时间过长，过长则会导致输尿管周围的渗出增多，术后容易切口感染。取健侧斜卧位，将骨盆垫起，沿髂部斜切口依次切开各层，切口长度以4～5 cm为宜。推开腹膜找到输尿管，游离长约1 cm的输尿管并用皮条将输尿管适当提起，输尿管底下及切口内放置双层棉垫。不用过分游离输尿管，从而影响输尿管的血供。输尿管纵轴方向切开输尿管，切口约0.3～0.5 cm。沿输尿管切口向输尿管远端方向置入输尿管镜，输尿管切口旁放置持续负压吸引管，避免术中冲洗水外溢。另一助手将输尿管开口处适当夹紧，适当保持冲洗水对输尿管产生一定的压力，不夹紧输尿管则会导致冲洗水从切口溢出。找到结石后行气压弹道碎石术。若术中肉芽或息肉明显，予以钬激光将肉芽或息肉处理，碎石完成后进镜至膀胱，留置导丝，沿导丝放置输尿管远端双J管，此时视病情需要可以经小切口行输尿管上段输尿管镜检。用4-0可吸收缝合线缝合输尿管切开处。仔细清除创面内的细小结石残渣，避免结石残留体内，用生理盐水冲洗创面，留置腹膜后引流管或盆腔引流管，依次缝合各层，返回病房。术中输尿管内肉芽可以更换钬激光予以处理。术中若发现黏膜脱套，只要脱套的长度不长且输尿管镜能顺行进入膀胱，则留置双J管，无需输尿管膀胱再植；若脱套长度大于5 cm或顺行难以进入膀胱内则适宜行输尿管膀胱再植。

1.3 术后处理 患者术后予以敏感抗生素抗感染，予以补液等对症支持治疗。手术切口加强换药，必要时予以酒精外敷。术后3 d待尿液清亮后拔除腹膜后或盆腔引流管，嘱患者下床活动，促进早期康复。术后5 d复查KUB了解双J管位置情况及残余结石发生情况。视输尿管术中损伤情况术后5～7 d拔除导尿管，术后1月拔除双J管，之后跟踪随访并行B超及静脉肾盂造影。

2 结 果

本组36例患者术后诊断明确，均为输尿管下段结石。其中1例由于镜下观察输尿管黏膜脱套超过5 cm，因此行输尿管膀胱再植术，其余35例均顺利完成手术。切口长度为(3.1±0.7)cm，平均住院时间(8.0±2.3)d。1例出现切口的感染，予以持续换药约2周后伤口二期愈合。1例术后复查KUB示残余结石予以体外碎石后治愈出院。患者均治愈出院，无输血、术后高热、周围器官损伤、尿瘘等并发症发生。术后随访时间3～17个月，平均8个月。术后3个月及6个月复查静脉肾盂造影，均未见明显输尿管狭窄，患肾积水明显改善。

3 讨 论

输尿管下段结石的治疗策略由于输尿管镜在临床上的普及而得到明显改善。输尿管下段结石经输尿管镜治疗的成功率在90%以上[3]。随着治疗例数的增加，输尿管镜下治疗失败后的处置也引起注意[4]。

逆行输尿管镜治疗输尿管下段结石失败的原因大致可分为：输尿管开口狭窄、输尿管开口难以辨认、输尿管开口呈八字、输尿管下段扭曲狭窄进镜困难以及医源性的损伤。输尿管损伤常见于输尿管镜操作下暴力操作、导丝打转后盲目沿导丝进镜、错误的碎石方式、反复的进镜取石、结石较大时使用套石篮。上述因素都将导致逆行进镜困难。此时，传统的处理方法一般选择行开放手术取出输尿管结石，必要时行输尿管膀胱再植手术[5]，但手术切口较大，对患者的创伤较大，且对于结石位于输尿管末端及膀胱壁间段时，由于结石位置较深，对于切口的尺寸要求更大，且术中不易操作，容易引起周围组织器官的损伤[6]。采用小切口联合输尿管镜可以很容易处理输尿管结石，对输尿管的游离程度要求不高，因此不会对周围组织造成较大的损伤，减少行输尿管膀胱再植的风险和手术创面出血，利于患者的康复。输尿管结石多伴有泌尿系感染，若行传统切口的手术治疗，患者术后并发切口感染的概率也将进一步增加。术前积极的抗生素治疗也将有很好的效果[7]。逆行输尿管治疗失败的其中一个很重要的原因是输尿管下段的肉芽或息肉，小切口的顺行输尿管镜可以很好地避免肉芽或息肉对进镜的影响，同时也可以在视野清晰的条件下处理肉芽及息肉，避免行输尿管再植的风险。小切口顺行输尿管镜还可以沿输尿管切口处向上检查输尿管上段，但是建议重新取输尿管的小切口。在实际的应用中，输尿管镜常常由于角度的问题难以检查上段输尿管，此时就需要重新取切口。只有在术前明确输尿管上段存在行输尿管镜检或留置双J管困难时才行上段输尿管的镜检。

小切口顺行输尿管镜容易出现结石的体内残留，应充分注意切口周围的保护，可以用剪孔的多层纱布保护输尿管切口处。切口应选择在髂前上棘以上，保留术中从切口到结石的一定角度，切口应为纵行切口。术中如因为切口太小，输尿管镜难以到达，则需进一步适当延长切口，避免撕断输尿管。术中碎石时适当牵引提起输尿管，避免进镜时导致输尿管撕断，若不牵引输尿管，则输尿管镜进镜时可能导致困难，容易雍结在一起。输尿管离断多发生在输尿管切口处，因此选择切口时表面过大，且应选择沿输尿管纵轴方向。牵拉输尿管及持镜进镜者应为同一人，可以很好地协调和控制进镜时的力量。

输尿管穿孔是经尿道输尿管镜碎石术中比较常见的并发症。手术医师对输尿管镜技术的掌握程度、输尿管镜设备的优劣、输尿管病变对输尿管的影响以及输尿管肉芽、息肉和迂曲等都会明显影响输尿管穿孔的发生率[8]。输尿管穿孔后若能找到正常的通道，处理结石后留置双J管，一般预后满意。若输尿管穿孔后难以找到正常的输尿管管腔，则需要在穿孔处留置输尿管导管，改行小切口顺行输尿管镜检时以便找到输尿管导管为标志而行输尿管的会师术。顺行输尿管镜检时由于是沿着输尿管损伤反方向进镜，可以对输尿管的黏膜起到复位的作用；见到正常输尿管的黏膜后置入导丝是必要的，沿导丝进入膀胱或输尿管下段，并留置双J管，但应在明确输尿管未完全离断的基础上进行。输尿管离断是输尿管镜手术较大的并发症，离断后若不及时处理将最终导致患侧肾脏的切除，因此术中发现输尿管离断就显得尤为重要，术中需仔细辨别正常的输尿管黏膜。若输尿管离断，则需行输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植。当遇到顺行输尿管镜下导丝或镜体难以进入膀胱时，此时为避免延长手术切口，可以在逆行输尿管镜的协同配合下，引导顺行方向的输尿管镜进镜。

综上所述，在治疗逆行输尿管失败后的输尿管下段结石，小切口顺行输尿管镜优势明显，值得在临床上进一步推广应用。

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叶志华(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：泌尿外科。

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1673-6575(2014)04-0508-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.41

2014-03-29

2014-06-04)