98例腹腔镜直肠癌根治术患者Miles造口的护理体会

纪建波 郑 伟 彭先美 莫冬莲

(广西钦州市第一人民医院，钦州市 535000)

98例腹腔镜直肠癌根治术患者Miles造口的护理体会

纪建波 郑 伟 彭先美 莫冬莲

(广西钦州市第一人民医院，钦州市 535000)

目的总结98例直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术Miles围手术期的护理体会。方法回顾分析98例直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术Miles围手术期的护理措施，包括心理护理、术前准备，术后常规护理，并发症预防及护理，造口护理，掌握造口护理技能。结果发生造口并发症5例，其中造口出血1例，造口黏膜分离2例，造口狭窄2例，均得到及时有效的治疗，效果满意。结论腹腔镜直肠癌根治术Miles手术安全、可行，加强健康教育和围手术期护理，对术后的康复效果有重要意义。

腹腔镜；直肠癌；护理

直肠癌是常见的消化道肿瘤，直肠癌的手术方式根据肿瘤离肛门的距离确定[1]。经腹会阴联合直肠癌根治术即Miles术是低位直肠癌的首选术式。随着腹腔镜手术越来越广泛应用，其疗效和优点也逐渐得到认可。腹腔镜直肠癌根治术可减少创伤，减轻病人痛苦，有利于术后恢复。我院自2005年开展腹腔镜直肠癌根治术98例，治疗效果良好，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

本组患者98例，男55例，女43例，平均年龄50.5岁，大部分患者有排便习惯改变、便后出血等症状，通过肠镜、CT、病理检查可确诊，通过Miles手术方式切除，所有病例切口均顺利愈合。另外，会阴部切口感染1例，造口黏膜分离2例，造口狭窄2例，造口出血1例。

2 术前护理

2.1 心理护理 术前患者心理活动非常活跃，心理变化和心理矛盾也很多。希望得到医护人员和其他人的尊重和关爱，担心接受错误治疗等，术前常会出现抵触、恐惧、绝望、紧张或抑郁的心理[2]。因此，要进行术前辅导和健康宣教，患者大多不愿接受人工肛门，精神负担很大，顾虑重重，护士应耐心解释人工肛门的必要性，说明造口手术只是将排便出口处由原来的肛门移至左下腹部，对消化功能无大影响，人工肛门如处理得当，经过一段时间的训练，也可自主排便，不会影响正常的生活和工作，在护理过程中，展示造口联谊会活动的照片和患者分享，增加患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。向患者解释造口的目的、护理、功能，使其了解只要护理得当，人工造口不会对其日常生活、工作造成太大影响，以消除其恐惧情绪，增强手术治疗的信心。

2.2 肠道准备 术前充分肠道准备可有效减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术的成功率。术前3 d少渣饮食，术前1 d开始肠道准备，予以禁食，同时予以补液支持。给予口服肠道抗生素甲硝唑、庆大霉素缓释片；术前1 d进全流食，把磷酸钠盐2包溶解在2 000 mL白开水中，在2 h内喝完，术前晚清洁灌肠以排空肠道内粪便和积气。

2.3 皮肤准备 由于腹腔镜手术入口在脐孔周围，该部位皮肤娇嫩，凹陷于体表，易积污垢，不易清洁[3]。因此，需特别注意脐部皮肤的清洁。我们先用润肤油软化、肥皂水清洁，然后用75%酒精擦拭，再用清水洗净，操作中尽量减轻棉签对脐眼的摩擦刺激。

2.4 其他准备 ①口腔卫生：治疗口腔疾患，保持口腔清洁；②呼吸道准备：严格戒烟，加强排痰，使用抗生素控制呼吸道感染，训练有效咳痰和腹式呼吸；③皮试；④做好病人手术前配血、皮肤准备、个人的清洁卫生、练习床上大小便等；⑤全身营养支持疗法的护理：直肠癌患者多呈进行性消瘦、营养不良，术前应予以高蛋白、高热量多维生素、易消化的少渣饮食， 必要时，根据医嘱给予少量多次输血、清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症， 提高病人对手术的耐受力。

3 术后护理

3.1 并发症的预防与护理

3.1.1 高碳酸血症、皮下气肿 有些患者因腹腔内和腹腔外的充气可以引起复杂的高碳酸血症，首先的措施是持续降低腹腔内气体的压力。如果麻醉师仍不能纠正高碳酸血症，那么手术应该改为开放式。密切监测生命体征变化；及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。同时患者需要通过自身调节呼吸，使呼吸加深加快以排除积蓄的CO2[4]。观察患者有无咳嗽、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，注意有无皮下气肿的发生。

3.1.2 疼痛 向患者及家属讲解疼痛的原因，二氧化碳气体可以引起膈肌激惹，造成术后背痛、肩痛以及胸痛。在取出最后一个穿刺器之前抽出腹腔内所有CO2，可缓解症状，减轻疼痛。

3.1.3 气胸、纵膈气肿 气腹引起的气胸及纵膈气肿是腹腔镜手术少见而严重的并发症[5]，气胸也可以在没有皮下气肿的情况下出现。腹腔镜手术中，二氧化碳气体在压力下可以沿膈肌的解剖和先天的缺损而进入胸膜腔和心包腔。麻醉并发症和过度通气或者患者伴有肺大泡时，可以使气体易于进入胸膜腔。

3.2 会阴部切口的护理 会阴部切口因位置较为特殊，术后盆腔容易渗液。应严密监测生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况。切口渗出多时，应及时清除并更换渗湿的敷料。术后4～7 d以1 ∶5 000高锰酸钾温水坐浴，每日2次；若发生感染，则开放伤口，彻底清创，遵医嘱应用抗生素。

3.3 骶前引流管的护理 骶部伤口因手术时创伤大，加上伤口局部张力大，所以疼痛明显。指导患者卧位时采用斜坡位或侧卧位，指导做深呼吸、听轻松愉快的音乐、相互交谈、看报纸杂志等转移注意力的方法，可使疼痛明显减轻[6]。直肠癌根治术后盆腔常有渗液、渗血，如引流不通畅会造成积液、感染等，可诱发切口感染及吻合口瘘发生。注意观察引流液的性状、颜色和量的变化。术后24 h内引流量通常在100～200 mL，颜色暗红；第2天约80～100 mL，颜色呈淡红色；第3天为少许淡黄色浆性液。若术后引流液量突然增多，呈鲜红色，且伴休克表现，考虑骶前静脉丛或盆腔有活动性出血，应采取止血措施，必要时行手术止血。如引流量较多，颜色淡，应注意有无输尿管损伤；当引流量<10 mL/d，颜色正常，无黄色渗液，切口无渗液，无异味，可拔除引流管，一般6～8 d拔除。

3.4 造口的护理

3.4.1 观察造口 Miles手术患者可术中粘贴好造口袋，也可以术后使用透明粘贴式造口袋[7]，选择合适的造口用品。为及时方便观察病情及换药的需要，我们选用的造口袋是由康乐保公司生产的，造口袋透明及可以随时摘下袋子，可及时方便观察造口周围血运及皮肤情况，视情况更换造口袋。不管是什么类型的造口，或多或少都会有些许水肿，3～5 d自行消退，不必行特殊处理，严重水肿可用10%氯化钠溶液10 mL加0.9%氯化钠10 mL浸湿纱布湿敷，每4 h更换纱布1次，效果明显。

3.4.2 更换造口袋 术后第1～2天，第1次更换造口袋由责任护士完成，同时评估造口及造口周围皮肤情况，请家属观看换袋过程，鼓励患者正视自己的造口。第2次换袋时，责任护士手把手教家属更换造口袋，如何正确使用造口附属产品，如皮肤保护粉、皮肤保护膜、防漏膏。第3次由家属更换造口袋，责任护士负责指导，提供专业意见。一定要告诉患者及家属，肠分泌物沾染皮肤以及皮肤自生的分泌物是引起皮肤问题的主要原因。在患者出院前，患者及家属均要学会更换造口袋。本组除2例患者因年龄大、自理能力差由家属代做外，其余均能独立更换造口袋。

3.4.3 造口并发症的原因和处理 ①造口出血：原因是造口外翻后，大肠黏膜就暴露于造口外面。黏膜下层位于黏膜以下，分布有大量血管、淋巴管。出血可能是由于检查或碰触，比如清洗等造成的。多发生在术后48 h内。处理：少量出血用棉球或纱布加压即可止血，量多者用0.1%盐酸肾上腺素浸湿纱布压迫或拆开黏膜皮肤缝线，寻找出血点，加以钳扎。本组1例造口出血经上述处理，修复完好，切口功能正常。②造口黏膜与皮肤分离：原因是造口黏膜部分坏死，缝线脱落，腹压过高，伤口感染引起。处理方法为：清除坏死组织，分离面积较大者采用藻酸盐敷料填塞，分离面积小者使用造口粉喷洒，再用防漏膏封闭。本组2例造口黏膜分离切口愈合良好。③造口狭窄：原因是造口周围愈合不良引起瘢痕组织生成，手术时腹壁内肌肉层皮肤切口过小引起。处理方法是：用手指戴指套后涂上油(石蜡油、食用油均可)扩肛，扩肛时注意动作轻柔，先在肛门口扩肛，探明肠管方向，慢慢深入到造口内2～3 cm，每次3～5 min，待进一小指进入肛门轻松自如后，由小指改成食指，食指进到第2关节，3～5 min，每天1次。本组发生2例造口狭窄。

随着内镜技术的发展及相关仪器的临床应用，传统外科手术无法克服的小切口与充分暴露的矛盾得以解决，微创外科技术得到迅猛的发展。我们护理步伐也要紧跟肛肠外科腹腔镜技术的发展，不断更新知识，掌握新技术和规范的腹腔镜下直肠癌根治术的围手术期护理，熟悉腹腔镜下直肠癌根治术后常见并发症的临床表现和护理措施，提高工作的能力。我们对腹腔镜下直肠癌根治术的患者，在心理护理、管道护理及造口护理等方面取得了一定经验，已得到外科医生及手术患者的认同，值得临床推广应用。

[1] 徐洪莲.造口护理与造口师的研究进展[J].上海护理,2009,9(3):93-95.

[2] 林惠兰.Miles术后造口护理[J].中国实用医药,2008,23(3):149.

[3] 高 岩,樊 平,毛 仑,等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志,2002,37(1):6-8.

[4] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:441-444.

[5] 朱建新,钟向东.消化内镜护士手册[M].北京:科学出版社,1998:374-375.

[6] 吴贞华,张 莉,毛小英.直肠癌MILE'S术后肠造口皮肤黏膜分离的护理(附16例报告)[J].岭南现代临床外科,2009,4(2):158-160.

[7] 王淑贤,陶 惠.直肠癌造口26例围手术期的心理干预[J].中国误诊学杂志,2008,8(23):5636-5637.

纪建波(1974～)，女，本科，主管护师，研究方向：普通外科护理。

R 657.1

B

1673-6575(2014)04-0506-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.40

2014-03-25

2014-05-23)