家庭医生服务质量评价体系构建初探

李 辉,付译节，朱天民, 罗洪林

（1.成都大学医护学院，四川 成都 610106；2.成都中医药大学，四川 成都 610075；3.成都市高新区合作卫生服务中心，四川 成都 610000）

“家庭医生制”是以全科医生为主体、全科医生团队为依托、社区为范围、家庭为单位、健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭成员提供连续、安全、有效、方便、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理服务[1]。家庭医生制度在西方发达国家已实行多年[2]，在我国还处于起步探索阶段。建立家庭医生制度是医疗卫生改革的重要方向之一。我国目前尚未形成适用于家庭医生团队服务质量评价的指标体系，缺乏对家庭医生团队服务全范围的评价，缺少能够体现被服务者满意度的指标，这种状况将制约我国家庭医生制度的发展。目前迫切需要建立一套科学、合理的家庭医生服务质量评价体系。笔者试对构建家庭医生服务质量评价体系做一简要探讨。

1 构建家庭医生服务质量评价体系的原则

家庭医生服务质量是家庭医生团队提供的医疗卫生及相关服务是否满足社区居民健康需要的关键。它是衡量家庭医生团队整体素质、医疗卫生服务能力水平的一个重要标志。由于目前医疗服务已从“提供者导向”向“患者导向”转变[3]，对家庭医生服务质量的衡量，除以合理的医疗技术为患者提供正确诊断和治疗外，还要注重以下几个原则：

1.1 指标涵盖范围需全面广泛

家庭医生定位于社区，以家庭为服务单位，为居民提供集预防、治疗、康复、保健、健康教育和计划生育服务六位一体的基本医疗服务。家庭医生服务质量评价旨在对家庭医生团队服务的全过程作出客观、准确的评价，而不只是针对某一侧面作出绩效总结。因此，构建家庭医生服务质量评价体系其涵盖范围应广泛，能够对家庭医生承担的社区预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等服务工作进行全方位的评价。

1.2 重视医疗服务结果和患者利益

选择评价家庭医生服务质量的指标应含3类内容，即能直接反映医疗结果和患者安全的指标，如输液反应发生率、患者在社区及家庭跌倒发生率及其伤害程度分级、压疮发生率等；与医疗结果高度相关的指标，如非计划因相同或相关疾病重返社区门诊的发生率；侧重反映患者利益的指标，如某些特殊药物的使用率、已挂号患者取消当日诊疗安排发生率等指标。

1.3 重视“负性事件”

负性事件是指由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡、或住院时间延长[4～7]。如门诊用药不良反应的发生率，门诊感染的发生率等。负性事件是当今世界各国普遍存在和高度关注的问题[5]，负性事件指标（或与负性事件高度相关的指标）能够更加客观地反映医疗质量状况，可以为发现医疗服务中存在的问题及其原因，持续改进医疗服务质量提供更加直接和明确的信息。因此，通过了解负性事件发生率并与基准水平进行比较，就可以发现医疗质量是否存在问题。根据这些问题可寻找到相应的原因和责任点，进而就可以采取有针对性的措施来改进医疗质量。

1.4 重视指标的可比性

做为评价医疗及其相关服务质量的评价体系，由于其将用于多个家庭医生团队同一时间比较及同一家庭医生团队不同时间比较，因此为提高指标体系的可比性，评价指标需定义明确，避免歧义，尽可能采取疾病相关诊断组为基础，增加可比性，并严格控制影响因素，从而更准确地反映各家庭医生团队在服务质量方面的差异。

此外，选择指标还应重视病人满意度评价，重视人际关系、环境、人文关怀等社会、心理要素的影响。

2 家庭医生服务评价体系主要指标分类

根据家庭医生服务质量内涵的全面性和不同医疗服务内容的相通性，可将家庭医生服务质量评价指标分为服务效率和效益指标、服务质量控制指标、服务满意度指标等。

服务效率和效益指标主要包括：每月应建立家庭病床数、完成健康管理责任家庭数，特殊管理对象的签约率、首诊率及转诊率，特殊管理人群管理率、健康档案建档率，慢性病管理率，传染病上报率，健康教育咨询量，预防接种量，计划生育技术服务与指导量，发放避孕药具量，患者次均诊疗费用、平均单处方费用、基本药物占处方用药的百分率等方面。

服务质量控制指标：可遵循医疗质量标准、公共卫生质量标准、护理质量标准，重点选择“负性指标”等进行评价，如：门诊用药不良反应的发生率、门诊感染发生率、非计划因相同或相关疾病重返社区门诊的发生率、压疮发生率、医院感染总发生率、住院患者出院31天内再住院率、重点病种患者出院31天内再住院率等。

服务满意度指标：如患者满意度、居民满意度、社区医护人员满意度、政府满意度等。

3 家庭医生服务质量考核的流程和反馈机制

服务质量的考核是家庭医生服务质量评价的重要环节，对于改善和促进家庭医生服务质量，检验指标评价体系的信度和效度具有重要作用。家庭医生团队服务质量考核的流程可由低到高分为3个级别进行，并形成反馈和追踪机制。

3.1 家庭医生团队服务质量考核的流程

3.1.1 初级考核

由各家庭医生团队组长负责，每月对本团队服务的数量指标和质量指标进行自查，填写自查报告。

3.1.2 二级考核

每季度由各社区卫生服务中心主任为组长，成立由质控科、各团队队长、社区卫生服务监督员、患者、统计人员等组成的家庭医生服务质量考评组，按照团队工作目标和质量标准等考核指标，采取查阅资料、听取汇报、现场考察、问卷调查等多种方式，对各团队的服务质量进行考核。

3.1.3 三级考核

与年终考核结合，每年由各区（县）卫生局牵头，成立由社区医疗服务管理专家、卫生服务监督员、社区卫生服务中心主任、患者等组成的考评组，对各家庭医生团队的服务数量和质量等进行综合考评，得出家庭医生团队服务质量的绩效考评结果，进行相应奖惩。

3.2 家庭医生团队服务质量的反馈和追踪机制

3.2.1 家庭医生服务质量评价反馈机制

每月由家庭医生团队组长主持召开 1次团队内部质量反馈会；每季度由各社区卫生服务中心主任主持1次服务质量讲评分析反馈会。通过每月、每季度的质量反馈、讲评和分析会议，对各家庭医生团队的考核结果、业务质量指标完成情况、存在的主要问题和不足进行综合分析和讲评，提出整改意见，并制定下一轮的改进方向。

3.2.2 家庭医生服务质量整改追踪机制

每季度各家庭医生团队根据二、三级考核的整改建议，制定整改措施，上报各社区卫生服务中心质控科。由质控科对上季度存在的问题进行追踪，对整改情况予以核实，并做好追踪记录，落实问题整改。

总之，家庭医生服务质量的评价包含了社区卫生工作各方面的内容，既有服务效率和效益考核内容、又有质量考核内容，目前国内缺乏对家庭医生团队服务质量进行评价的标准化评价体系，缺少科学、严谨、全面而又便于操作的绩效考核系统，需渐进、有序、不断的在实践中探索完善。

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