四川地区2012年至2013年胆道感染病原菌分布及耐药性分析

黄湘宁，喻 华，刘 华，乔 宁，殷 琳

(四川省人民医院检验科，四川 成都 610072)

胆道感染、胆石病是胆道系统急、慢性炎症与结石病变的总称，发病率占急腹症的第二位，成为外科常见的、多发的、且难以治愈性的疾病。随着手术范围的扩大和各类抗菌药物的广泛应用，在不同地区和不同医院的胆道感染的细菌谱和药物敏感性都处于不断变化的过程中，只有及时了解这种变化趋势，才能有针对性地选用最有效的抗菌药物进行治疗。为此，我们将四川地区54家医院在2012年至2013年间分离自胆道的病原菌分布和药敏结果作回顾性分析，旨在为临床胆道感染的合理用药提供参考，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 细菌耐药监测数据来源

2012年至2013年间，收集全川共54家医院分离自胆道病原菌1 886株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2 材料

药敏纸片由BBL公司或Oxoid公司生产。细菌药敏试验培养基，MH 琼脂；质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853等。

1.3 方法

细菌鉴定采用VITEK系统、API 系统、ATB 系统、BD100系统或手工微量生化管等方法。药敏试验用纸片扩散法为主( Kirby-Bauer法) 。

质量控制按照CLSI要求进行质量控制。在实验条件稳定下，实行每周1次常规质量控制程序。

药敏标准参照CLSI M100-S23文件。

1.4 统计学分析

数据分析用世界卫生组织细菌耐药监测网提供的WHONET5．6软件进行分析。

2 结果

2．1 病原菌分布

按患者首次分离菌株进行统计分析，2012年至2013年间四川地区54家参加耐药监测成员单位共收集分离自胆道病原菌1 886株，其中革兰氏阴性杆菌1 469株(1 469/1 886，77.9%)，革兰氏阳性球菌399株(399/1 886，21.2%)，菌株数列前10位的细菌见表1。

2.2 主要病原菌对抗生素的敏感性

2.2.1 主要肠杆菌科细菌对抗生素敏感 胆道感染中，肠杆菌科细菌中分离率最高的前三位细菌分别为大肠埃希菌669株、肺炎克雷伯菌194株、阴沟肠杆菌83株。肠杆菌科细菌对抗菌药物率敏感率及耐药，见表2。

2.2.2 肠球菌属 胆道感染中，肠球菌属细菌中分离率最高的前两位细菌分别为粪肠球菌152株、屎肠球菌125株。肠球菌属细菌对抗菌药物敏感率及耐药率，见表3。

2.3 非发酵菌

胆道感染中，非发酵菌中分离率最高的前两位细菌分别为铜绿假单胞菌133株和鲍曼不动杆菌29株。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感率及耐药率，见表4。

表2 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表3 肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表4 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

3 讨论

正常的胆道系统通常处于无菌状态，当机体抵抗力下降时同时存在某些致病因素(如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等)作用下，菌群发生异位，转移到肝脏和胆道产生致病作用[1]。胆道感染的细菌主要来源于肠道，最常见的是肠源性革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希杆菌和克雷伯杆菌为主[2-3]，与本次报告相同。然而，细菌的种类可因地区时间不同而发生变化，细菌对抗生素的耐药性亦可发生类似变化[4]。现将四川地区2012年至2013年间胆道感染患者胆汁中分离致病菌的分布及耐药情况进行分析，以为临床用药提供可靠依据，提高经验用药的准确性。

胆道感染在临床上较常见，本次报告显示胆道感染细菌以肠道细菌为主，革兰氏阴性杆菌比例占绝对优势(77.1%)，以往文献报道的胆道感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等革兰阴性菌为主[5-7]，近几年许多新的研究表明革兰阳性球菌特别是肠球菌日益成为胆道感染的主要致病菌[8-9]。究其原因，可能是过去相关手术前或经验用药时临床医生多选用抗革兰氏阴性菌药物，使得肠道正常菌群中的肠球菌在胆道感染中所占比重越来越大，尤其是粪肠球菌及屎肠球菌。本次报告仍以大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌所占比例最高，但粪肠球菌所占比例明显增高(152株)，排名第三；屎肠球菌125株，排名第五。本次报告共培养出病原菌64个菌种，对比以往报道的35、43个菌种[10]，致病菌种类有了明显的变化和增加，这说明胆道感染的病原菌谱的构成在不断变迁。本次报告厌氧菌比例较低，仅报告4例，可能与多数病例未进行厌氧培养有关。

随着抗生素在临床上的广泛应用，甚至是滥用，胆道感染细菌谱发生了明显改变，也增加了细菌的耐药性。尤其是β-内酰胺类抗生素在的广泛应用，使得细菌对这类抗生素产生了极高的耐药性[11]。本组药敏结果显示：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌对头孢唑啉、氨苄西林等药物的敏感率均非常低(<20%)；对第4代头孢菌素如头孢吡肟、头霉素类如头孢替坦、以及β-内酰胺加酶抑制剂类如哌拉西林/他唑巴坦等的敏感率也相对较高，一般均在50%～80%之间，其中肺炎克雷伯菌对头孢替坦的敏感率甚至达到了98.6%。这些药物可以作为胆道肠杆菌科细菌感染的首选用药，不过阴沟肠杆菌对头孢替坦的敏感率仅25%；敏感性最高的是厄他培南、阿米卡星及美罗培南，敏感率均达到70%～90%(除外阴沟肠杆菌对厄他培南，其敏感率仅57.9%)，可作为二线用药。

肠球菌也逐渐成为胆道感染的主要病原菌之一，其中粪肠球菌对红霉素、奎奴普汀/达福普汀、利福平等高度耐药，敏感率仅21.4%～36.6%；对氨苄西林、万古霉素的敏感率保持较高水平，均高于90%；但对利奈唑胺的敏感率仅85.5%；对替考拉宁和替加环素的敏感性仍保持100%。屎肠球菌相对更加耐药，对红霉素、环丙沙星、利福平、青霉素、氨苄西林的敏感率均低于40%；利奈唑胺及万古霉素的敏感率均高于90%，与屎肠球菌相似；粪肠球菌对替考拉宁和替加环素的敏感性仍保持100%。本组数据表明，随着抗生素的不合理使用日益严重，耐万古霉素及利奈唑胺的肠球菌菌株所占比例越来越大。对于由肠球菌引起的严重胆道感染可以考虑使用替考拉宁、替加环素、万古霉素、利奈唑胺作为经验用药。

非发酵菌中，铜绿假单胞菌以133株列第4位，鲍曼不动杆菌以29株列第9位。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌作为院内感染的常见菌，经常从长期住院的病人体内分离到，此类菌从胆道分离出多见于侵入性操作[12]。铜绿假单胞菌对头霉素类及呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸的敏感率均为0，仅有阿米卡星和妥布霉素保持了较高的活性(>80%)，我们也发现了有21.6%和29.2%的铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南耐药，这和近几年文献报道的相近。鲍曼不动杆菌在本组胆道感染的细菌中居第9位，药敏结果提示此菌对绝大多数抗生素呈高度耐药，其中没有菌株对头孢曲松、氨苄西林、头孢唑啉、头孢噻肟、呋喃妥因的敏感。鲍曼不动杆菌是近年来医院感染的重要病原菌[13]，耐药性日益严重，经验性用药可使用亚胺培南，但本组资料显示对亚胺培南已呈高度耐药，敏感率仅为23.1%，氨基糖苷类药物相对较为敏感。替加环素作为2005年才获准上市的新药，针对成人复杂皮肤感染或者复杂腹内感染患者的治疗，尤其是对大多数常见的包括耐药菌株在内的分离病原菌的感染具有很好的疗效。本次报告由于大多数医院未对该药物的敏感性进行测定，没有相关的实验室数据，这提示我们在今后的工作中可以根据临床医生的需要对该种抗生素的敏感性进行测定。

同时，本次报告数据表明：对疑似或确诊胆道感染的病人应及时送检样本做病原菌培养，以确定致病菌种及药物敏感性方能准确合理使用抗生素。

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