诊疗过程中患者知情权保障问题探究

2014-03-18赵晓佩

卫生软科学 2014年3期

赵晓佩

（首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069）

当前，患者知情权还未能得到充分保障，其主要原因有：医患矛盾解决机制失灵，医患双方和解、卫生行政部门调解和民事诉讼三种医患矛盾解决途径均存在现实困境；医疗行为的风险性、本身的固有侵害性和医疗活动较强专业技术性的特点均要求医方在诊疗中充分履行告知义务。

1 患者知情权的内涵

诊疗过程中医方履行告知义务关系到患者知情权的保障。知情权(right to know)，即知悉有关信息的权利。患者知情权是指患者所享有的知悉自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用和医方的基本情况、技术水平等医疗信息的权利[1]。医学是一门专业性、技术性和实践性都很强的科学。在医疗过程中，表现在医疗知识的占有等方面，患者是弱者，处于劣势、被动的地位。从法律上规定患者享有知情权，可以在一定程度上弥补患者在相关信息上的不足，平衡医患双方的信息不对等局面[2]。因此，知情权是患者应当享有的一项基础性权利，它是弥补医患信息不对称状态、保障患者恰当履行同意权的重要手段和基本前提。为保障患者知情权，我国多部法律如《执业医师法》、《侵权责任法》等均明确规定了在诊疗实践中，医方承担向患方说明病情、诊疗方案、医疗风险等内容的法定义务。

2 诊疗中患者知情权难以保障的原因

当前，在诊疗过程中，医方基于主观或客观原因还不能充分告知患者相关信息，患者的知情权还未得到充分保障，其原因主要有以下几点：

2.1 现行医患矛盾解决机制失灵

医患之间属于特殊法律关系，其特殊性主要表现为医患关系中患者向医生托付的是生命和健康，这比普通法律关系更加需要信任。我国医患之间曾经十分和谐，双方相互信赖相互配合，医生被患者视为生命和健康的守护者。然而这种状况在上世纪80年代逐渐逆转[3]，医患矛盾日趋增多，医患关系日益恶化，医患间信任直线下降。医方逐渐不愿意与患者进行充分沟通和交流，以避免被患者抓到把柄。产生这种现状的原因是多方面的，而现行医患矛盾解决机制失灵是法律上的重要原因，其导致医患矛盾无法及时、有效的化解。

我国当前解决医患矛盾的途径有三种：医患双方和解、卫生行政部门调解和民事诉讼。但是三种解决机制在实践中都存在问题。

2.1.1 医患双方和解适用情况有限

医患和解指矛盾双方就争议问题进行协商进而达成协议。这种解决方式的优点是程序简单、快捷，但是这种方式往往只适合医患双方存在较小分歧或双方能够达成共同意愿时，而实践中多数医患冲突较为激烈、分歧较大，双方对立情绪较强，这种解决机制难以化解更多纠纷。

2.1.2 卫生行政部门调解难以实现患者的公平诉求

由卫生行政部门作为区间调停人解决医患双方矛盾的方式简便快速。但是由于我国实行医疗服务行业管理制度，各级政府卫生行政部门与医疗机构之间有着非常密切利益关系，卫生行政部门在医疗纠纷的调解过程中让患者缺乏信任感、安全感[4]。卫生行政部门是医疗机构的上级主管部门，该解决机制难以实现人们追求的公平公正的基本价值诉求，难以为患者所信赖。

2.1.3 民事诉讼方式实践中面临难题

通过民事诉讼程序解决医疗纠纷需要经过严格的诉讼程序，耗时长、费用高，本应是纠纷解决的最终选择，在当前成为医疗纠纷解决的主要方式。但是该解决方式在实践中也面临两个难题。

第一，长期以来我国存在的患者是“弱势群体”的思想观念，导致医方为求自保不愿履行告知义务。医患双方是平等的，虽然在医学知识方面来讲，患者是“弱势群体”，但对于纠纷的处理来说其地位是平等的，医方、患方的合法权益都应同样受到保护[3]。长期以来很多法律界人士都秉持患者是弱者的观念，在诉讼中患者受到诸多保护。受这种观念的长期影响，医生人人自危，不愿与患者进行充分沟通，并在诊疗过程中可能会过度强调治疗存在的潜在风险，其后果不仅不利于疾病的治疗，而且患者的知情权也将无法得到充分实现。同时因为诊疗活动的专业技术性相当强，医生告知义务的履行在实践中难以得到充分监督，因此其即使未充分履行对患者的告知义务，患者和监管人员也很难察觉。

第二，现行医疗损害鉴定制度不健全影响诉讼进程。法院解决医疗纠纷需要认定责任方，而责任方的认定往往需要对医疗损害进行鉴定。我国长期以来存在医学会鉴定和司法鉴定两种鉴定模式。医学会进行的医疗事故责任鉴定具有浓厚的官方色彩，其所作出的鉴定结论是在医学会的主导下进行的，并不是在法庭上由法官作出，不具有司法的严肃性，并且被群众斥之为“老子鉴定儿子”、“医医相护”，缺少公信力；而司法鉴定机构作出的医疗过错责任鉴定，医疗机构和医务人员都不相信，因为作鉴定的人是法医[5]。在《侵权责任法》中仍未对鉴定制度进行统一规定。最高人民法院于2010 年6 月30日颁发的《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》（法发[2010]23号）对当前的鉴定制度亦没有作出具体明确的规定，有些省市如江苏、上海、北京等地的高级人民法院纷纷出台司法解释细化医疗损害鉴定制度。如江苏省高级法院规定[6]医疗损害鉴定以医学会鉴定为主；北京市高级法院规定[7]人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，一般委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。各地方法院虽然出台了关于医疗损害鉴定制度的相关规定，但是由于当前国家层面相关法律规定的缺失，各地规定仍然难以超越双轨制的囹圄，医疗损害鉴定制度难以在短期内得到统一和完善。

2.2 医方履行告知义务的法律观念不足

诊疗过程应是医方告知患方同意的过程。医师对患者详细说明病情，并就应做的检查和治疗提供充分的信息，患者在充分理解知情后作出承诺，在没有受到医疗强制的自由立场下，选择检查和治疗方法，医师应据此同意进行医疗行为[8]。一般而言，医患之间是诊疗服务合同关系，医方有义务为患者提供适当的医疗服务。而在诊疗过程中医方对患者履行告知义务则为医患合同的附随义务，这是由医疗行为的特点决定的。

2.2.1 医疗行为的风险性要求医方履行告知义务

诊疗过程中的风险包括诊断的风险和治疗的风险。对形象进行分辨需要依赖于仪器的分辨率和人的经验及被观察对象的典型性，而仪器的分辨率是有限的，人的经验和被观察对象的典型性是不确定的，这些因素就会导致诊断的失误[8]。诊断失误在医学上无法避免，而且，任何治疗方案都会产生不良反应，但是受多种因素的影响，如病人个体差异、环境状况等，实践中医生很难预知不良反应会发生在哪个具体患者身上。而一旦诊断失误或发生不良反应，患者健康和生命都将可能受到严重侵害。患者是遭受可能发生侵害的主体，其当然有权利知道相关信息。

2.2.2 医疗行为本身的固有侵害性要求医方履行告知义务

任何治疗方案，即使是保守的药物治疗，都会不同程度对人体产生侵害。俗称“是药三分毒”是很有道理的。而这种侵害只能由被治疗患者承担，因此患者有权利对治疗行为及其后果等相关问题知情。

2.2.3 医疗的专业技术性特点要求医师履行告知义务

医疗活动专业技术性很强，未经过系统学习研究的人难以在短期内掌握相关知识，如果医生不告知患者相关医疗信息，患者很难充分理解诊疗方案。鉴于上述原因，医生应当在诊疗中告知患者有关疾病和治疗的相关信息。而且如果医生能够充分履行告知义务，也会增强医患之间的信任感，防止医患间产生不必要的纠纷。

我国相关立法如《中华人民共和国执业医师法》、《侵权责任法》等都对医方告知义务进行了明确规定。因此在诊疗实践中，卫生行政部门和医疗机构应通过多种方式提升医生履行告知义务的法律意识，尽量避免实践中患者认为医生不能主动与其沟通，不愿向其较为详尽解释病情而产生的医患矛盾。

2.3 现行医疗资源配置不均

医疗资源整合问题不仅仅是医疗系统内部的问题，更是关乎国家整体规划的宏观性问题，牵一发而动全身，解决的难度之大，存在问题之复杂，并非几句话能够理清。然而，由于合理规划医疗资源是解决当前医疗资源配置不均，医患矛盾频发的根本性问题，因此本文不得不谈。

当前我国医疗卫生事业发展的突出问题就是医疗资源配置不合理，大城市的大医院集中了过多的高端医疗设备和优秀医护人才，而其他区域优秀卫生资源则严重不足，尤其在基层这种状况更为严峻。因此患者往往更为依赖大医院，无论大病小病都希望到大医院就诊。长此则形成“马太效应”，导致大城市和大医院的优秀医疗资源更加集中，供需关系更为失衡，因此导致患者在大医院就诊需要付出的时间成本非常高，挂号、缴费、看病、取药和住院等各方面都需要花费较多时间和精力，而真正的就诊过程往往只有几分钟，患者的心理落差可想而知，因此诊疗效果稍不如意，患者就会失望之极，迁怒于医院。同时医生由于负担重、压力大，不但无法与患者进行充分的沟通，而且也会有一些不冷静的情绪，这些都会导致医患关系紧张。

3 保障诊疗过程中患者知情权的建议

3.1 完善医患纠纷解决机制

不断完善医患纠纷解决机制，是解决医患冲突的重要举措。而完善诉讼外解决机制，将更多医患纠纷纳入非诉轨道予以解决，是缓解当前医患矛盾愈演愈烈的有效途径。自20 世纪70年代开始，由于诉讼爆炸、诉讼文化转变和民众法律意识的提高，ADR （世界各国关于诉讼外纠纷解决机制的简称）运动在世界范围开始兴起并逐渐形成趋势[9]。

诉讼外解决机制中的第三方调解机制，因其不但可以缓解医疗机构的应诉压力，减轻法院工作负担，还具有高效、快速、灵活的特点而受到关注。为取得医患双方的信任，设立的第三方调解机构应当在制度设计上能最大程度保证调解人员的中立性和公正性。同时，医疗纠纷具有极强的专业性，涉及到医学和法学两方面的专业知识，所以，第三方调解机构在组成人员的要求上应当由受过专业培训并取得了人民调解员资格的医学、法学和心理学专业的专职人员组成，才能更好地提高该机构解决纠纷的能力[10]。例如在德国，医疗事故发生后，当事人可以向一个叫作“医疗事故调解处”的机构求助。调解处是一个独立的机构，专门负责医疗事故庭外解决的机构，由各州的医生协会单独或者几个州的医生协会联合设立[11]。

3.2 加强监管，促使医务人员承担告知义务

信息在医患之间传递的阻隔和不对称是医疗服务市场的普遍特征，它直接影响医患信任的建立和患者对医疗效果的评价[12]。因此实践中患者需要医方充分告知其相关诊疗信息，患者只有在充分获知相关信息的前提下，才能适当行使其知情权。因此应当建立多层面的监管制度，保障医方充分告知患者信息。

3.2.1 医疗机构内部建立评价制度

就诊患者可以对医生的告知行为进行评价，评价结果作为医生晋升的考核因素。该制度的实施迫使医生充分履行告知义务，有助于和谐医患关系的建立，长此以往将有利于减少医患矛盾，因此对医疗机构而言投入少受益大。

3.2.2 卫生行政部门应及时了解患者意见

卫生行政部门可通过网络、电话等形式设立患者对医院的意见反馈途径，通过定期对各大医院进行监督检查，促使医院各项制度不断革新，为患者提供更好的服务。

3.3 整合现有医疗资源，缓解医患压力

3.3.1 充分利用、发掘现有医疗资源

医疗机构应不断完善医院内部管理机制。在现有医疗资源尚未整合的情形下，医疗机构应不断完善医院内部管理制度，制定科学规范有效的管理规范体系，充分挖掘现有潜力。通过宣传教育和奖励等激励方式，基于方便患者的原则，不断提升医疗机构的服务质量和服务态度，改进服务方式，实现和谐医患关系，在外部医疗资源不变的前提下，实现效益最大化。

加强人员队伍建设，通过培训和聘任机制提升人员技术水平和服务质量。对于医疗机构现有医务人员，医院应邀请专业领域的优秀技术人才为其开展定期培训，并严格培训考核方式；也可以选派专业人士到上级医院开展技术交流和学习，接受上级医院的技术指导，与上级医院建立稳定的合作关系。同时，医疗机构应确定有针对性的聘用计划，实施人才引进，补充优秀的专业技术人员充实到医院第一线岗位。

3.3.2 发展全科医学，缓解上级医院就诊压力

当前在我国，社会及医疗行业内部对全科医疗尚未形成足够重视，对全科医生还未给予应有的尊重，普遍认为全科医疗是次等医疗，全科医生缺乏专业技术性。其实在国外，全科医生是国家初级医疗卫生服务的提供者，社会地位很高。在许多发达国家，如英国、美国、澳大利亚等国，病人一般需经过全科医生的转诊才能到上级医疗机构就诊，全科医生是居民健康的“守门人”。因此应不断通过舆论宣传和政策导向，增强社会对于全科医生职位的认知和认同。

3.3.3 政府加强区域规划，整合医疗资源

各级政府应当根据本区域内的人口分布、疾病谱、各级医疗机构整体情况等因素调控医疗资源，合理调整、新增综合医院和专业医院的分布，保障民众的就医需求。同时放开并鼓励优势民营医院准入，鼓励社会资本进入，通过市场机制对医疗资源进行有效调控，使优质民营医院快速成长，以缓解三甲医院压力。

[1]刘峥,张传军.论医疗纠纷案件中患者知情权的法律保护[J].人民司法,2005,(7):59-63.

[2]彭君.疾病患者知情权的法律分析[J].南昌大学学报（人文社会科学版）,2009,40(5):66-71.

[3]邹求益.医患纠纷法律问题研究[D].湖南湘潭:湘潭大学,1995.

[4]王伟杰.当前我国医患冲突的法律思考[J].中国卫生事业管理,2009,(2):104-106.

[5]杨立新.《侵权责任法》改革医疗损害责任制度的成功与不足[J].中国人民大学学报,2010,(4):9-16.

[6]江苏省高级人民法院.江苏省高级人民法院关于做好《侵权责任法》实施后医疗损害鉴定工作的通知 [EB/OL].（2010-7-9）.http://www.360doc.com/content/11/0614/17/5441409_1269 15793.shtml.

[7]北京市高级人民法院.关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）[EB/OL].（2010-11-18）. http://wenku.baidu.com/view/a87eee58be23482fb4da4cad.html.

[8]李大平.医事法学[M].广州:华南理工大学出版社,2007.

[9]崔晓红.以非诉机制解决医疗纠纷的法律思考[J].辽宁行政学院学报,2012,(4):45-46.

[10]丁唯一,赵娜.医疗纠纷第三方调解机制构建的思考[J].法制与社会,2012,(2):84-85