中医专业外科临床技能考核方式探讨

魏 星，傅永清，周 剑，顾文杨，朱丰杰

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006）

中医专业外科临床技能考核方式探讨

魏 星，傅永清，周 剑，顾文杨，朱丰杰

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006）

外科临床技能是中医专业学生外科学学习的薄弱环节，采用标准化病人（SP）进行临床技能考核，能够加强学生病史采集及临床辨证思维能力。

中医专业；标准化病人；外科学；临床技能；考核方式

医学教育过程是培养学生成为初步合格的医生的过程[1]。医学生只有熟练掌握相关临床技能，才能胜任相关临床工作。因此，对其临床技能的培养极为重要。中医具有悠久的历史、丰富的内涵、深奥的理论，而现代医学有其严密的逻辑、丰富的实践经验，只有应用现代医学理论来发掘、整理和发展祖国医学，中医才会更有生命力和长足的发展。

1 中医专业学生特点

所谓技能，是指从训练或体验中得来的能很好地执行一项任务的能力，它是智力和（或）体能活动的系统协调形式[2]。临床技能不是一种成就，而是一种终身学习的习惯[3]。临床实习阶段是学生从课堂理论学习进入临床技能学习的重要阶段，中医专业学生与西医院校学生有着完全不同的学习特点。首先，大量的中医学理论知识均需要记忆，占用了大量时间，学生缺乏动手能力的锻炼。其次，西医外科学课程课时相对较少，但仍需要教授大量的理论知识，导致临床技能的学习时间更少，学生进入临床后会出现基础知识不牢固、临床操作技能不强的问题，由于临床技能水平不高，实习中不敢实践，从而形成恶性循环。再次，缺乏合理的考核方式。单一的理论考试方法，造成部分学生在校期间只是“背书”，追求高分。实习阶段只是“写病历”，完成“任务”就下班，忽视与病人交流能力和操作技能的培养，进行临床工作后技能欠缺十分明显。为此，我们结合西医外科学教学特点，探索和采用新的考核模式，使学生在外科临床技能学习中取得更好的效果。

2 目前外科临床技能考核方式及其弊端

根据教育部、卫生部发布的《本科医学教育标准》，医学生需要掌握的临床技能共包括13种，涵盖了医疗工作的各个方面[4]。现代外科临床技能考核通常包含以下方面：（1）接待病人、采集病史、体格检查；（2）提出辅助检查项目并能够解释结果，包括实验室检查、心电图检查、影像学检查等；（3）作出诊断并提出鉴别诊断的内容；（4）制订系统的诊疗计划；（5）临床实际工作中需要的技能：如书写并报告病历、开具处方、换药、清创及一般手术操作等。Vander Vleuten[5]曾提出判断一种考核方法是否有效的5项标准：可靠性、准确性、对受训者将来学习与工作的影响、受训者与教师接受程度以及费用。总体来讲，目前仍缺乏一种科学合理的考核方法，现行外科临床技能考核方法如下。

2.1 笔试

笔试是目前最传统、最简单而且应用最广泛的评价方法，能够在较短的时间内考核大量的学生，学生与教师接受程度均较高。但这种方法仅能考查理论知识掌握情况及临床推理情况，难以考核学生实际操作技能。

2.2 直接评估

直接评估是指指导教师通过对学生的长期观察给出评估结果。该法仍是目前，特别是实习出科考核常用的评价方法之一。指导教师在学生轮转结束后给出总体评分和书面评语，考核方法简单，但缺乏统一标准，主观性较强。因为没有标准，往往流于形式，不能对学生的实践能力作出客观、准确的评价。

2.3 床边考核

学生在床边先对真实病人进行问诊、查体，再由指导教师提问。这种考核方法的优点在于能够真正体现临床实际，但也有不足之处。譬如：用于考核的病人症状、体征虽然真实，但可能并不典型，不能满足考核要求的知识点；因为保护性医疗措施和疾病诊治需要，一些疾病不能用于考核，从而影响了考核的全面性；病人不愿接受学生的问诊和体检；病人文化水平、语言表达能力等的不同给学生与其交流增加了难度，不利于学生正常水平的发挥。

3 标准化病人考核方法

标准化病人（SP）是指经过系统的训练，能逼真地模仿临床病人情况，在临床教学及技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人[6]。根据不同要求，SP可用于对医学生及低年资住院医生临床技能的教学、评估和考核。在国外，SP已在医学院校及医院内广泛应用。大量实践证明，SP在医学生临床技能培养方面起到越来越重要的作用，是目前针对临床技能考核方法研究的热点[7]。

4 SP在中医专业本科生外科学考核中的应用

SP在国外医学教育体系中被广泛应用，国内有部分西医院校也已引入，但在中医院校并不多见。西医外科学是一门对临床技能要求很高的课程，且因中医专业学生的特点，临床技能的教学、培养与考核尤为重要。我院外科教研室对中医专业实习生出科技能考核采用外科常见病的SP考核方案，并结合中医专业特点进行改良，取得了较好的教学效果并积累了一定的经验，具体如下。

4.1 SP脚本编写

邀请具有中医背景的西医外科学主任或副主任专家编写SP脚本，每个脚本设计的病案既有临床实用的诊断和鉴别诊断价值，又有医患沟通技巧的指导作用，能够体现中医优势，具备相对客观的评估和考核属性。

4.2 SP培训

立足于培训专业SP。由低年资教师或外科研究生担任SP，一位SP只接受一例病例的培训。要求SP对脚本熟练掌握，对待学生的提问客观、真实，不给提示性语言。

4.3 考官的培训

由具有中医背景的高年资主治医师或副主任医师担任考官。要求能根据当时情况适时性提出问题，提供重要检查结果让学生分析，强调随机应变，同时对学生中医中药治疗的合理性进行评价。

4.4 考核的实施

（1）学生入科前确定考核范围、考核时间和考核要求。考核所用病例应充分结合其所在医疗组的特点，选择常见病、多发病让学生学习，同时引导学生抓住实习重点。出科前分组考核，将分值计入实习成绩。（2）考核过程中，学生进行10分钟左右问诊及5分钟左右体格检查，SP准确回答学生所提问题并接受体格检查。学生要求进行相关辅助检查时，考官应给予相关辅助检查所获信息，供学生借鉴。之后，要求学生在10分钟内书写一份完整的病历（包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、首诊诊断及治疗方案）。然后回答两位考官提出的问题（大约10分钟）。最后由SP及两位考官共同给分，满分各100分，按4∶3∶3计算总分。

4.5 考核的评价

该考核方法实施后，以问卷调查的方式了解学生及考官对考核方法的满意度，他们认为该方法具有以下优点：（1）采用SP考核方式，学生的临床技能（如问诊、体格检查、诊治分析等方面）有显著提升。（2）改变了学生重理论、轻临床的学习特点，提高了学生实习期间的积极性，让学生回归病房。（3）对学生的医患沟通技巧、疾病分析诊治能力的评定更加客观、公正，能够选拔出优秀的学生。但在实践中也发现了以下问题：（1）部分学生不能适应这一新的考核方法，由于其沟通能力及理论知识的欠缺，甚至不能进行一次完整的问诊及体检，导致考核中断。（2）SP的专业性有待加强。由于SP由低年资教师担任，和学生熟识，导致不能模拟真实病例，甚至出现“笑场”。（3）由于人力和财力等原因，合格的SP病种和人数较少，导致学生“背诵”考核步骤及过程，不能真正考查学生的灵活性及应变能力。目前，一些学校采用SP职业化、共享化的方式，或许是解决这些问题的方法之一。

5 讨论

中医专业学生特点和外科学教学特点决定了外科临床技能考核的重要性。好的考核方法能引导和促进学生的学习。SP考核方式对中医专业学生外科实习阶段采集病史能力、体格检查能力、诊断和鉴别诊断能力、制订诊疗计划能力、语言表达能力、临床思维能力的提高有明显的促进作用，具备先进性、全面性、标准性、客观性和公正性，值得进一步推广和应用。但在考核中发现，应用SP的能力尚处于较低水平，存在诸多需要改进的地方，需要进一步完善相关规则，投入更多的人力及财力。

[1]梅人朗.医学教育全球标准[M].上海：上海科学技术出版社，2004.

[2]张龙禄，焦效兰，汤治元，等.临床技能教学质量评估体系的研究与实践[J].医学教育，2003（6）：56-60.

[3]Leach D C.Competence is a habit[J].JAMA，2002（287）：243-244.

[4]孙宝志，赵玉虹.实用医学教育学[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[5]Vander Vleuten C P.The assessment of profession competence：developments，research and practical implications[J].Adv Health SciEduc Theory Pract，1996（1）：41-67.

[6]林勋，蒋健，邹菁，等.SP及OSCE在医学生临床技能评估中的应用探讨[J].浙江中医药大学学报，2006，30（5）：544-545.

[7]杨丽，仰曙芬，隋树杰，等.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008（3）：97-98.

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1671-1246（2014）05-0102-02