双镜联合治疗胃隆起性病变的临床分析

姜 华，贾玉良， 何池义， 袁鹤鸣， 张国政， 韩 真

(皖南医学院附属弋矶山医院 消化内科，安徽 芜湖 241001)

胃隆起性病变治疗的首选方法是采用手术治疗。近年来，随着内镜下微创技术的广泛应用，对于胃隆起性病变可采用单纯内镜下治疗和单纯腹腔镜治疗，但是，单纯内镜下治疗与单纯腹腔镜治疗均存在一定局限性，双镜联合技术逐渐发展为较成熟的微创手术方式[1-2]。本研究通过对比分析双镜联合治疗和单镜治疗胃隆起性病变的临床疗效，探讨双镜联合治疗胃隆起性病变的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年9月～2014年2月我院消化内镜中心诊断为胃肠道隆起性病变患者80例，男性38例，女性42例；平均年龄 (57.7±9.9)岁；术前诊断间质瘤41例，平滑肌瘤17例，脂肪瘤11例，异位胰腺6例，息肉4例，早癌1例；病灶最大6.5cm，最小0.6cm，平均(2.2±1.2)cm；位于胃底25例，胃体39例，胃窦16例；位于黏膜层5例，黏膜肌层2例，黏膜下层15例，固有肌层58例。

1.2 方法 患者术前均完善常规检查，排除相关手术禁忌症，向患者告知相关手术风险，签署手术知情同意书。80例胃隆起性病变患者中，30例采用单纯内镜下治疗，即EMR、ESD、ESE等；30例采用单纯腹腔镜治疗，即楔形切除术、经胃前壁切开胃后壁瘤体切除术和胃大部切除术；余20例采用双镜联合治疗，即内镜辅助腹腔镜切除(EALR)和腹腔镜辅助内镜切除(LAER)，前者又包括内镜辅助楔形切除(EAWR)和内镜辅助经腔切除(EATR)[1-5]。对比分析三组手术时间、术中失血量、术后并发症、术后住院时间等相关临床指标。

2 结果

2.1 平均术中出血量的对比 单纯内镜组平均术中出血量(22.2±10.0)ml，单纯腹腔镜组平均术中出血量(23.5±10.3)ml，双镜联合组平均术中出血量(16.2±7.8)ml，F=3.787，P<0.05，差异有统计学意义，可以认为三组间平均术中出血量不全相同，进而组间两两比较，结果提示双镜联合组较其他两组，术中平均出血量明显减少。

2.2 术后并发症的对比 单纯内镜组术后并发出血1例，发热2例，穿孔2例；单纯腹腔镜组术后并发发热3例，梗阻2例；而双镜联合组手术成功率100%，术后无一例出现并发症，χ2=3.810，P>0.05，差异无统计学意义，因本课题临床病例数尚较少，结果值得临床进一步观察研究。

2.3 平均手术时间和平均术后住院时间的对比 单纯内镜组平均手术时间(131.0±50.9)min，单纯腹腔镜组平均手术时间(160.8±44.0)min，双镜联合组平均手术时间(168.0±42.5)min，F=4.808，P<0.05；单纯内镜组平均术后住院时间(7.3±2.4)d，单纯腹腔镜组平均术后住院时间(9.5±2.4)d，双镜联合组平均术后住院时间(7.8±2.4)d，F=7.017，P<0.05；组间比较后结果均提示双镜联合组在平均手术时间和平均术后住院时间上不占明显优势。

3 讨论

双镜联合技术临床最早应用于胆道疾病的治疗[3-4]，随着技术的推广，双镜联合技术应用于胃隆起性病变的治疗[6-8]，有效地避免了单镜治疗的局限性。单纯内镜治疗存在较大较深病灶切除操作困难，出血穿孔并发症多、特殊部位的病灶操作角度受限和病灶切除范围不足等临床局限性。而单纯腹腔镜治疗存在较小腔内病灶定位困难、特殊部位病灶切除后消化道狭窄和病灶切除范围较大等临床局限性。

EALR可有效解决单纯腹腔镜治疗中的局限性，在内镜辅助下，显著提高腹腔镜切除率，减少术后并发症。①针对较小的腔内病灶，通过内镜光源或内镜下局部注射亚甲蓝等方式定位，进而腹腔镜切除。光源定位过程中，亦可有效避开切开部位血管，减少术中术后出血。②内镜尚可了解腹腔镜切除术后切缘是否缝合彻底，切口是否完整，有无切口出血等情况，必要时可采取内镜下治疗措施，确保了腹腔镜手术安全性。③针对易造成术后狭窄的特殊部位病灶，内镜辅助先行通过，再行腹腔镜切除，可有效避免术后消化道狭窄。④在内镜监督下，可有效较少腹腔镜治疗中过多正常组织的切除，避免过度治疗。

LAER则可有效解决单纯内镜治疗的局限性，通过腹腔镜的辅助，有效降低内镜下切除风险，解决内镜下操作角度的困难。①在内镜治疗过程中，腹腔镜于病灶腔外监督，若内镜切除过程中出现穿孔出血等并发症，可及时行腹腔镜下血管离断或修补术，保证手术安全；②针对特殊部位的病灶，因操作角度限制而内镜下操作困难时，腹腔镜可通过牵拉、推挡等手段从而更好地暴露内镜下视野，辅助病灶切除；③在内镜切除过程中，若病变超出术前评估范围而无法切除或风险较大时,可及时终止切除，转为腹腔镜切除病灶。

本研究80例胃隆起性病变患者，双镜联合组20例患者无一例出现相关并发症，双镜联合组平均术中出血量较其他两组明显较少，与术中内镜光源定位避开切开部位血管和腹腔镜有效结扎切除部位血供密切相关，结果均突出了双镜联合治疗的临床优越性和安全可行性。

双镜联合技术的应用在国内外越来越被推广，而我国双镜联合技术仍处于探索阶段，在本课题中，研究病例数尚较少，平均手术时间和平均术后住院时间的对比中，双镜联合技术不占明显优势，可见双镜联合技术的开展尚存在很多不足之处，如例数的扩充，治疗标准制定，操作技术要求，设备要求，以及团队合作要求等。

总之，双镜联合治疗胃隆起性病变具有安全性高，定位准确，并发症少等临床优势，值得临床进一步应用。

【参考文献】

[1] 陆爱国.双镜联合治疗胃肠道肿瘤的技术优势[J].中国实用外科杂志，2010,30(3):226-228.

[2] OTHMAN MO, WALLACE MB. Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in 2011, a Western perspective[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011,35(4): 288-294.

[3] TINOCO R,TINOCO A,EL-KADRE L,etal.Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Ann Surg, 2008, 247(4): 674-679.

[4] CHEN C M,TAY K H,HOE M N,etal.Endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography management of common bile duct stones in a surgical unit [J]. ANZ J Surg, 2005, 75(12): 1070.

[5] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.双镜联合胃肠道手术技术专家共识[J].中国实用外科杂志，2010,30(8)：667-668.

[6] KENNETH K. WANG, GANAPATHY PRASAD, JIANMIN TIAN. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in esophageal and gastric cancers[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 453-458.

[7] MARC OLIVER SCHURR, FRANZISKA BAUR, CHI-NGHIA HO,etal.Endoluminal full-thickness resection of GI lesions: A new device and technique[J]. Minimally Invasive Therapy & Allied TechnologiesMay, 2011, 20(3) : 189-192.

[8] KAZUAKI TANABE, YUJI URABE, NORIAKI TOKUMOTO,etal. A New Method for Intraluminal Gastrointestinal Stromal Tumor Resection Using Laparoscopic Seromuscular Dissection Technique[J]. Dig Surg， 2010，27: 461-465.