来氟米特治疗系膜增生性肾炎单纯血尿的临床分析

陈其军，范汪洋，陈洁，应一樱，朱飞波，张怡，包蓓艳，王维维

来氟米特治疗系膜增生性肾炎单纯血尿的临床分析

陈其军，范汪洋，陈洁，应一樱，朱飞波，张怡，包蓓艳，王维维

目的探讨来氟米特（LEF）治疗以单纯血尿为主要临床表现的系膜增生性肾炎（MsPGN）的疗效。方法将65例以血尿及镜下血尿为主，24 h尿蛋白定量≤0.5 g的M sPGN患者分为治疗组（34例）和对照组（31例）；治疗组给予LEF常规剂量治疗，对照组给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗。定期监测尿常规（血尿）及其他相关生化指标，包括肾功能、血浆白蛋白（A lb）、24 h尿蛋白、肝功能及血常规，并记录患者治疗期间药物相关的不良反应。观察时间为6个月。结果治疗后，治疗组有效率91.2%，高于对照组（71.0%，P＜0.05）。两组治疗后尿红细胞镜检检测差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组无明显不良反应。结论LEF能改善M sPGN血尿，且应用安全。

肾小球性血尿；肾小球肾炎，膜增生性；肾小球肾炎，非IgA系膜增生性；药物疗法；来氟米特

系膜增生性肾炎（M sPGN）多见于青中年，常隐袭起病，临床表现主要有无症状蛋白尿或/和血尿、肾炎综合征及肾病综合征。其中70%～90%患者表现有血尿，常为镜下血尿[1]。MsPGN的病理在光镜下为系膜细胞增生伴基质增多，电镜下可见除肾小球系膜增生外系膜区等处有电子致密物沉积，免疫荧光显示系膜区有非IgA免疫复合物沉积。目前对M sPGN所致蛋白尿及肾病综合征的治疗报道较多，但对其所致的单纯性血尿的针对性治疗报道较少。笔者使用LEF治疗MsPGN取得了令人满意的疗效，现现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年1月至2009年12月杭州市中医院20例和2010年1月至2013年12月宁波市鄞州第二医院45例，均做肾活检确诊为MsPGN，并以血尿（24 h尿蛋白＞0.5 g）为主要临床表现者。排除：（1）年龄＜18岁或＞60岁；（2）合并有其他系统疾病，如心血管、消化系统和造血系统严重原发性

疾病者及严重感染、营养不良者；（3）入组前2周内服用激素或使用免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）者。（4）治疗期间出现临床蛋白尿（24 h尿蛋白＞0.5 g）的患者。（5）排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病及多种风湿性疾病引起的继发性M sPGN；（6）未按规定用药，无法判断疗效或资料不全者。将入选患者分为治疗组（34例）和对照组（31例）。其中治疗组男14例，女20例；年龄18～50岁，平均(38.2±6.7)岁。对照组男12例，女19例；年龄19～53岁，平均(39.28±10.61)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法治疗组给予LEF 50 mg，qd，口服；3 d后改为20 mg，qd，口服，再按病情调整时间为6个月。如出现肝功能或血常规异常，调整剂量，仍不能恢复，则停药。对照组使用ARB，先50mg，qd，口服，如血压能合并血压升高，要求将血压控制在130/80mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下，可用钙离子拮抗剂（CCB）控制血压，或加用其他降压药。同时避免肾毒性药物的使用。治疗过程中各种原因停药超过14 d退出研究。

1.3 观察指标（1）疗效指标：每2周查尿常规(包括尿红细胞、尿蛋白情况)，定期留取晨尿，采中段尿。女性患者将外阴部清洗后采尿，月经期前后3 d，均不应采尿。采尿后2h内送检，要求尿比重在1.015～1.025(取BECKMAN LX-4型自动生化分析仪测定)。每2周记录患者一般情况。监测治疗前、治疗后每3个月检查血生化：血肌酐、尿素氮、血尿酸。（2）安全性指标：每2周检测肝功能、血常规，记录腹泻、脱发等不适主诉。

1.4 病理轻重分级标准以系膜基质增多程度来做半定量分析。（1）轻度：系膜区轻度增宽，毛细血管腔未受挤压，保持开放。（2）中度：系膜区中度增宽，毛细血管已受挤压，呈轻、中度狭窄（狭窄程度＜50%毛细血管腔）。（3）重度：系膜区重度增宽，毛细血管腔严重受压，呈重度狭窄（狭窄程度＞50%毛细血管腔）或闭塞。重度MsPGN常合并肾小球局部节段硬化。

1.5 疗效评定[2]（1）临床控制，尿常规检查红细胞阴性或尿沉渣红细胞计数正常。（2）显效，尿常规检查红细胞减少≥3个/HP或2个“+”；或尿沉渣红细胞计数减少≥40%。（3）有效，尿常规检查红细胞减少＜3个/HP或≤1个“+”；或尿沉渣红细胞计数减少＜40%。（4）无效，红细胞数无减少或增加者。上述尿红细胞数应连续检查2 d，并取其最高值。

1.6 统计方法采用SPSSV19.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用F检验；计数资料比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况两组患者均处在CKD1期[肾小球滤过率(GFR）≥90 m l/m in]。治疗组病理类型分级：轻度22例，中度10例，重度2例。对照组轻度20例，中度9例，重度2例。两组在病理分级差异无统计学意义（X2=0.01，P＞0.05）。

2.2 临床疗效治疗后，治疗组镜检尿红细胞达到临床控制12例，显效14例，有效5例，无效3例，总有效率91.2%；对照组血尿达到临床控制5例，显效9例，有效8例，无效9例，总有效率71.0%。两组总有效率差异有统计学意义（P2=12.90，P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后血尿变化情况两组治疗前尿红细胞差异无统计学意义（P2=0.07，P＞0.05）。治疗后，两组尿红细胞差异有统计学意义（P2=11.18，P＜0.05）。见表1。

2.4 病理轻重分级与疗效关系治疗组轻度22例(64.7%)，对照组20例(64.5%)，治疗后总有效率分别达90.5%和67.5%，差异有统计学意义（X2=12.96，P＜0.05）。见表2。两组中、重度因病例数较少，无法进行统计分析，但仍可反映两组治疗方案均有一定疗效。

2.5 不良反应治疗组有3例出现血白细胞下降，经升白细胞治疗，血白细胞升至正常。1例因胆汁酸升高而停止治疗1周，减少LEF用量后恢复肝功正常。6例并发上呼吸道感染，经抗感染治疗后能控制，并无发展成肺部感染等严重感染而住院病例。对照组病例无血压低于正常下限者，4例出现上呼吸道感染，经抗感染治疗后控制。

表1 治疗组与对照组治疗前后血尿变化情况例

表2 病理分级与疗效关系例(%)

3 讨论

目前原发MsPGN在临床上表现主要有蛋白尿或/和血尿及肾病综合征，其中血尿发生率较高，但大多数学者主张对有中大量蛋白尿的患者进行积极的免疫抑制治疗，而对血尿或无症状性血尿伴(或不伴)少量蛋白尿的患者是否需要治疗，目前存在争议。笔者认为，M sPGN引起的血尿是肾小球病理炎症活动的外在表现，原尿中大量红细胞易在肾小管形成红细胞管型，可刺激小管引起变性、坏死，长期可致肾功能不全。光辉等[3]曾对临床表现为单纯性镜下血尿，尿蛋白＜0.4 g的患者平均随访84个月后，发现仍有44%的患者逐渐出现高血压，尿蛋白＞1 g/24 h乃至肾功能不全等。

临床上对于MsPGN引起的血尿的治疗报道较少，一般以用ACEI/ARB减少肾滤过为主，并根据肾病理选用激素、雷公藤多甙、环磷酰胺、环孢素及甲氨蝶呤片等免疫抑制剂治疗，其确有一定疗效，但长期应用容易出现如严重感染、骨髓抑制及性腺抑制等严重的不良反应。LEF是一种免疫调节剂最初用于治疗类风湿性关节炎和预防移植物排异反应，其作用机制为：抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，使增生活跃的T、B淋巴细胞受到抑制，减少自身抗体和炎症因子的产生[4]。近年报道提示LEF治疗免疫介导的各类肾小球肾炎有一定的疗效：张爱平等[5]报道LEF治疗IgA肾病，缓解率可达100%，张杰等[6]也证明LEF在治疗IgA肾病时疗效与环磷酰胺类似。本文显示，LEF治疗可减少MsPGN血尿程度，不良反应在可控范围内，仅有少数的轻度的可逆性肝功能损害及骨髓抑制，经减少剂量后恢复，可以在严密检测下安全使用。

[1]谢福安,俞国庆.非IgA系膜增生性肾小球肾炎[D].第7届全国中西医肾脏疾病会议专题讲座汇编,2003:20-22.

[2]郑筱萸.新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:62.

[3]光辉,雷桂娥.无症状肾小球血尿的中医治疗[J].湖北中医杂志,2000,22(4):21.

[4]Eardley KS,Ferreria MA,How ie AJ.Urinary aibum in exerretion:a predictor of glomerular findings in addlts withm icroscopic hacnmaturia[M].QJM,2004,97(5): 297-613.

[5]张爱平,张磊.来氟米特治疗IgA肾病60例[J].中华肾脏病杂,2004,20(3):176.

[6]张杰,何俊,李正朗,等.来氟米特等治疗IgA肾病临床研究[J].中国实用内科杂志, 2005,25(7):628-630.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.056

R696+.8；R97

A

1671-0800(2014)06-0742-03

315100 宁波，宁波市鄞州第二医院（陈其军、范汪洋、陈洁、应一樱、朱飞波、张怡、包蓓艳）；杭州市中医院（王维维）

范汪洋，Emali:talentfans@ 163.com