右美托咪定复合乌拉地尔在鼻内镜手术控制性降压中的应用

陈丽安，陈骏萍

右美托咪定复合乌拉地尔在鼻内镜手术控制性降压中的应用

陈丽安，陈骏萍

目的探讨右美托咪定联合乌拉地尔在全身麻醉鼻内镜手术中控制性降压的效果。方法60例择期行全身麻醉下鼻内镜手术患者分为右美托咪定复合乌拉地尔组（A组）和单用乌拉地尔组（B组），各30例。观察记录两组患者麻醉诱导前5min（T0）、降压后20m in（T1）、40min(T2)及拔管即刻（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）；于T1、T2时点按Fromme评分法进行术野质量评分（SSFQ），观察苏醒期清醒镇静程度；统计用药开始至达到降压目标的达标时间、拔管时间及出血量。结果与T0比较，T1、T2时点两组MAP显著降低（P＜0.05），B组HR增快（P＜0.05）；组间比较，T1、T2及T3时点B组心率增快（P＜0.05）；A组达到目标血压时间短于B组（P＜0.05）；T1、T2时点A组Fromme评分低于B组（P＜0.05）；B组拔管时间短于A组（P＜0.05）；B组苏醒期清醒镇静评分优于A组，但B组有5例出现术后躁动；A组出血量较B组少（P＜0.05）。所有患者术后随访无术中知晓、呼吸抑制等麻醉并发症发生。结论右美托咪定复合乌拉地尔用于鼻内镜控制性降压安全有效，血流动力学平稳，能提供更好的术野质量，值得应用。

右美托咪定；乌拉地尔；鼻窦炎

鼻内镜手术（FESS）具有手术范围广、操作方便、创伤少等优点，但其术野狭小，鼻腔内血运丰富，术中需进行控制性降压方能提供良好的术野。右美托咪定（DEX）是新型2肾上腺素能受体激动剂，具有抑制交感神经张力，降低血压，减慢心率的作用[1]。本研究拟观察鼻内镜手术中右美托咪定与乌拉地尔联合应用控制性降压的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择宁波市第二医院2012年7—12月行鼻内镜手术的慢性鼻窦炎患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量50～78 kg。其中男36例，女24例；年龄18～62岁，平均（43.4±8.2）岁。术前均无明显心、肝、肾功能异常及内分泌系统疾病，无凝血功能障碍病史。

将60例患者随机分为A、B两组，各30例。A组男17例，女13例；年龄18～63岁，平均（46.7±8.6）岁。B组男18例，女12例；年龄20～66岁，平均（44.5±8.2）岁。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法均采用全身麻醉。麻醉前30m in肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5mg。入室后开放静脉通道，输入晶体液6m l/kg。监测脉搏血氧饱和度(SpO2)及心电图（ECG），局部麻醉下行左桡动脉穿刺监测动脉血压。依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、丙泊酚1～2mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导后气管插管，连接麻醉机控制呼吸，行间歇正压通气（IPPV）模式，潮气量8～10mg/kg，呼吸频率10～12次/m in，保持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。术中吸入1～1.2最低肺泡有效浓度(MAC)七氟烷和泵注0.1 g·kg－1·m in－1瑞芬太尼，间断注射罗库溴铵维持麻醉。术毕，待患者自然苏醒（呼之睁眼）、自主呼吸和潮气量恢复正常后拔除气管导管。术中视出血量补充乳酸林格钠注射液，必要时输注胶体或红细胞悬液。

1.2.2 降压方法右美托咪定（100 g/m l，江苏恒瑞药业股份有限公司）和乌拉地尔（25mg/m l，M ycomed GmbH公司）分别以0.9%氯化钠注射溶液稀释为4 g/m l和2mg/m l。术中控制性降压的目标是维持MAP在60～70mmHg。气管插管后A组给予负荷剂量右美托咪定(1.0 g/kg，10 min泵完)后，继以0.5 g·kg－1·min－1

泵至控制性降压结束停药。B组泵入等量的0.9%氯化钠注射液。两组患者均在鼻腔消毒时开始泵注乌拉地尔（10 g· kg－1·min－1），调节泵注速度，维持MAP 60～70mmHg。插管后术者即进行消毒铺巾，并用1∶1000肾上腺素棉片收缩鼻黏膜3次，待MAP稳定在目标血压范围后开始手术。止血完成后停止泵注右美托咪定和乌拉地尔。

1.3 观察指标观察记录两组患者麻醉诱导前5m in(T0)和控制性降压20 m in(T1)、40m in(T2)以及拔管即刻（T3）的HR、MAP值；记录从用药开始至达到降压目标的时间。停药后血压恢复至术前水平的时间，术毕至拔管的时间，术后统计出血量；按Fromme评分法[2]进行术野质量评定（SSFQ）。术毕采用Ram say镇静评估法评定苏醒期镇静程度。

1.4 统计方法采用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用检验；组内比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后随访无麻醉相关并发症，术中MAP均能维持在目标范围。与T0比较，T1、T2时点两组MAP均降低(≥2.127，均P＜0.05)；B组（T3）时点出现反跳性高血压，A组(T3)时点MAP仍低于诱导前水平（=2.332，P＜0.05）；两组患者T3时点B组MAP高于A组（=2.147，P＜0.05）；与T0比较，T1、T2、T3时点，B组HR增快（≥2.412，均P＜0.05）；组间比较，T1、T2、T3时点B组HR高于A组（≥2.372，均P＜0.05），见表1。两组停药后至血压恢复到术前水平的时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组降压达标时间、SSFQ、拔管时间、出血量及镇静评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），但B组有5例出现术后躁动。见表2。

3 讨论

FESS目前已成为治疗慢性鼻窦炎与鼻息肉等鼻窦部疾病的首选方法，其具有手术范围广、视野好、操作方便、创伤小及手术成功率高等优点，但由于手术部位深，临近结构重要，且鼻腔狭窄，血管丰富，术中出血常导致术野暴露不清，影响手术进程，并增加并发症的发生。因此减少术中出血，成为该手术的重要环节。

控制性降压是应用血管扩张药使血管外围阻力降低，减少术野出血并保证组织器官供血正常的方法。乌拉地尔为选择性1受体阻滞剂，主要活性成分为苯哌嗪取代的尿嘧定衍生物，具有外周和中枢双重降压作用，外周扩张血管作用主要通过阻断突触后1受体，使外围阻力显著下降，扩张血管中枢作用则通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延脑心血管调节中枢的交感反馈，减少血管递质去甲肾上腺素的释放，而起到降压作用，但降压时由于舒张血管容量，使有效循环血量相对不足，反射性的引起心率增快，心输出量增加，心肌耗氧量增加。国外研究显示，反射性心率增快，增加了心输出量，使局部黏膜血管处于“低血压高灌注”状态，甚至收缩压降至70 mmHg以下，也能加重术中出血[3]。理想的控制性降压药物应当给药方便，药效确切，起效与恢复快，无毒性作用和快速耐受性，无反射性心动过速或高血压反跳，对器官的血流量和血流动力学影响小[4]。右美托咪定是一种高选择性的2肾上腺素能受体激动剂，起效时间快，分布半衰期为6min，消除半衰期约为2 h，其能通过抑制中枢神经系统去甲肾上腺素神经元兴奋，减少儿茶酚胺释放，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感活性等作用。由于乌拉地尔降压幅度较小，且血压降至一定水平即使加大剂量也没有明显下降。而单纯用右美托咪定控制性降压，则其维持剂量较大，手术止血结束停药，由于其镇静作用，影响术后拔管时间。因此本研究采用右美托咪定联合乌拉地尔实施控制性降压。结果显示，在七氟醚复合瑞芬太尼麻醉下，A组与B组所有患者均能维持MAP在目标范围。由于右美托咪定同时降低血压和心率，减少了心输出量和鼻黏膜的血流量，鼻腔局部黏膜血管处于“低血压低灌流”状态，从而A组术中出血更少，提供了更好的术野质量，由于右美托咪定具有镇静、镇痛、抗应激反应作用而且对呼吸中枢无抑制作用，因此A组拔管时心率及血压波动少，复苏过程更平稳，无出现术后躁动及呼吸抑制现象。较B组不同之处，A组术后拔管时间稍长，这与右美托咪定的镇静作用有关。

综上所述，右美托咪定复合乌拉地尔用于全麻鼻内镜手术控制性降压安全可行，能提供更好的术野质量，血流动力学稳定，值得推广应用。

表1 两组患者MAP、HR比较

表2 两组患者术后指标比较

[1]Gerlach AT,Dasta JF.Dexmedetomidine: anupdated review[J].Ann Pharmacotherapy, 2007,41(2):245-254.

[2]FrommeGA,M ackenzieRA,Could AB Jr, etal.Controlledhypotension fororthognathic surgery[J].Anesth Analg,1986,65(6):683-686.

[3]JacobiKE,Bohm BE,RickauerAJ,etal. M oderate controlled hypotensionwith sodium nitrorusside doesnot im prove surgical conditionordecreaseblood lossin endoscopicsinussurgery[J].JClin Anesth,2000,12 (3):202-207.

[4]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:681-685.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.007

R614；R765.4+1

A

1671-0800(2014)06-0662-02

宁波市自然科研基金项目（2012A610228）

315010 宁波，宁波市第二医院

陈骏萍，Email：138582228 73@163.com