银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭31例临床分析

兰频，吴凌峰，潘锋，陈朝晖，洪溪屏，蓝琳友

银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭31例临床分析

兰频，吴凌峰，潘锋，陈朝晖，洪溪屏，蓝琳友

目的探讨银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭的临床特征及急救治疗方法。方法回顾分析31例银环蛇伤致呼吸衰竭患者的临床资料，早期为患者进行及时正确急救处理后使用抗银环蛇毒血清、机械通气及中医中药结合方法治疗。结果29例痊愈出院（93.6%），1例外院转入死亡（3.3%），1例放弃治疗（3.2%）。结论早期的规范急救，抗银环蛇血清的应用，气管内插管、机械通气及中医药结合的综合治疗是救治重度银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭的有效措施。

蛇咬伤；呼吸功能不全；机械通气；抗蛇毒血清

每年3月份至11月份毒蛇活动频繁，常有蛇伤事件发生，是急诊科常见急症。银环蛇咬伤后往往局部症状轻微，患者容易轻视。但银环蛇毒主要为神经毒，容易引起呼吸肌麻痹导致急性呼吸衰竭，如治疗不及时，会造成严重后果。笔者通过院前急救、院内急诊处理、急诊创伤病房救治及急诊重症监护病房（EICU）进一步治疗，应用机械通气辅助抗蛇毒血清、中医中药抢救银环蛇咬伤致急性呼吸衰蝎31例，疗效确切。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2004年1月至2013年6月浙江省丽水市中心医院急诊科收治银环蛇伤致急性呼吸衰竭患者31例，符合：（1）有明确的银环蛇咬伤史；（2）早期出现咬伤部位麻木、头晕、项背强痛、舌头麻木、吞咽困难及声音嘶哑；（3）继而出现口角流涎，双眼睑下垂，视物模糊，张口、伸舌、说话困难，舌根后坠，呼吸加快，口唇发绀，呼吸困难，继而变浅、变慢，甚至呼吸停止；（4）指尖经皮氧饱和度（SaO2）＜90%，动脉血气分析动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。本组男20例，女11例；年龄14～51岁，中位年龄36岁。被咬时间：白天10例，晚上21例。受伤部位都是四肢：上肢11例，下肢20例。咬伤距就诊时间1～4 h 4例，～8 h 21例，＞8 h至2 d就诊6例。2例患者自行入院，13例由家属自行送入本院，5例由外院转入，11例由本院救护车接入。到院时昏迷6例，意识清醒25例。

1.2 治疗方法（1）早期处理。用双氧水、0.9%氯化钠注射液清洗创面，洗净后用三棱针在伤口周围针刺放血或用刀片扩创切开排毒，以利多卡因、糜蛋白酶及地塞米松局封，必要时可加抗银环蛇毒血清局封。（2）机械通气治疗。一旦患者出现呼吸困难等急性呼吸衰竭表现，无论患者是否出现意识障碍，立即给予气管插管，呼吸机辅助通气。通气模式初始时为辅助/控制（A/C）通气，以后随患者自主呼吸的恢复改为同步间歇指令通气（SIMV），直至撤机。（3）抗蛇毒血清的应用。接诊患者后均给予做抗银环蛇毒血清皮试，阴性者直接静脉滴注10000U，阳性者给予脱敏治疗。使用血清前常规给予糖皮质激素等抗过敏治疗。若病情需要，可追加10 000～20 000 U。（4）中西医结合综合治疗。应用抗生素、破伤风抗毒素防治感染，静脉滴注地塞米松和山莨菪碱，给予利尿药利尿，补液纠正酸碱及水电解质紊乱。银环蛇毒为风毒型，治疗上宜采用清热解毒、凉血祛风等原则选药组方。并给予大剂量免煎生大黄颗粒泡温开水口服或灌肠导泻，季德胜蛇药片内服外敷。

1.3 结果机械通气时间＜1 d 9例，1～2 d 18例，2～6 d 4例。29例患者康复出院。1例由外院转入，途中出现呼吸心跳骤停，最终死于脑水肿、脑疝。1例并发高血压性脑出血，出现脑疝放弃治疗。抢救成功率为93.5%。并发肺不张、肺部感染2例，周围神经病变3例，电解质紊乱4例，脑疝2例。

2 讨论

银环蛇毒为神经毒，毒性剧烈，能阻断神经－肌肉间的传递，而致呼吸肌、骨骼肌麻痹[1]，发生急性呼吸衰竭。此类患者临床特点为早期局部症状轻微，但病情发展迅速，容易出现呼吸衰竭甚至死亡。因此，银环蛇咬伤后及时给予有效的急救处理是降低病死率，减少并发症和致残率的关键[2]。银环蛇咬伤后，现场急救至关重要，这一步工作开展的好坏往往直接影响病情的轻重。本院非常重视院前急救工作的开展，对于银环蛇咬伤的患者在急救现场就能够给予创面加压包扎、伤口切开引流、冰敷等局部处理和注射抗蛇毒血清甚至气管插管、机械通气等全身治疗。当患者出现鼻翼扇动、皮肤发绀、眼睑下垂、呼吸变浅而急促，SpO2进行性下降（＜90%），不管是否出现意识障碍，都应迅速进行气管插管和机械通气[3]。若等到患者出现呼吸停止再行气管插管，则预后很差。本组1例患者就因未及时行气管插管、机械通气，转运途中出现呼吸心跳骤停，虽经积极抢救，最终仍死于脑水肿。同时，机械通气的患者要加强相关护理工作，以免其他不必要的并发症发生导致抢救失败。抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，尽早足量使用抗银环蛇毒血清，能直接中和游离于组织和血液中的蛇毒素，是救治银环蛇咬伤最有效措施之一[4]。毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭属毒蛇咬伤危重症，故应加大抗蛇毒血清的用量（常规用量的2～3倍）[5]。理论上抗蛇毒血清只能中和游离毒素，但笔者认为若患者早期未能及时注射血清，在咬伤后24 h内仍可给予注射，以中和残存毒素。中医中药治疗对于毒蛇咬伤的救治具有不可或缺的作用。中医学根据辨证论治，银环蛇咬伤为风毒型（以神经毒症状为主），故治疗原则宜：活血祛风、清热解毒。同时中医认为：“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”。故通利二便对于蛇伤患者的救治非常重要，这一点在工作中容易忽视。除上述治疗外，也有报道对危重型银环蛇咬伤的病人进行血液灌流取得明显疗效[6]。

综上所述，银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭的患者因早期独特的临床表现，容易被延误治疗，导致严重后果。因此要重视本病的治疗，而早期的规范急救，抗银环蛇毒血清的应用，机械通气及中医药结合的综合治疗，可获得良好效果。

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[3]胡金伦,黄洁明,李旷怡.银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭12例救治分析[J].岭南急诊医学杂志,2004,9(3):202.

[4]袁汉宁.机械通气联合抗蛇毒血清救治银环蛇咬伤致呼吸麻痹25例[J].蛇志, 2012,24(4):379-380.

[5]庞家善,刘永琳.中西医结合救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭30例[J].中国中医急症,2011,20(12):2028-2029.

[6]梁永源,郭锻强,苏雪娥.银环蛇咬伤急诊救治的临床研究[J].岭南急诊医学杂志, 2006,11(3):230-231.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.014

R595.8

A

1671-0800(2014)06-0672-02

323000 浙江省丽水，丽水市中心医院

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