彩色多普勒超声在继发性门静脉海绵样变性中的诊断价值

朱长玉，张振东，夏旭芬，过姿芳，郭薇群

彩色多普勒超声在继发性门静脉海绵样变性中的诊断价值

朱长玉，张振东，夏旭芬，过姿芳，郭薇群

目的探讨彩色多普勒超声检查在继发性门静脉海绵样变性中的诊断价值。方法回顾性分析经手术或DSA证实的继发性门静脉海绵样变性43例，所有病例均行腹部超声检查。结果43例门静脉海绵样变性患者中，病变部位单纯发生于门静脉主干者24例，占55.81%；病变发生在门静脉主干及左、右分支者9例（其中左支6例、右支3例）占20.93%；脾静脉病变6例，占13.95%；单纯肝内门静脉分支病变3例，占6.98%，全部位于门静脉左支；肠系膜上静脉病变l例，占2.33%。门静脉海绵样变性在彩色多普勒超声诊断中具有典型表现，但仍需与胆管癌、胆管扩张等疾病相鉴别。结论彩色多普勒超声检查是诊断继发性门静脉海绵样变性的有效检查手段，其诊断率高，可做为门静脉海绵样变性首选检查方法。

门静脉；；海绵样变性；超声检查；彩色多普勒

门静脉海绵样变性（CTPV）是指门静脉主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周围形成的海绵样扭曲的静脉网，为狭窄或堵塞的门静脉提供侧支通路。该病发病率较低，临床症状无特异性，可分为原发性及继发性两类。原发性门静脉海绵样变性多为先天性血管畸形引起，儿童及青少年相对常见；继发性门静脉海绵样变性多为肝硬化，肝癌，胆道、胰腺疾病及门静脉炎等疾病引起，成人相对多见。现对浙江省嘉兴市第二医院2000年5月至2012年12月43例继发性门静脉海绵样变性患者的彩色多普勒超声诊断资料进行了回顾性分析，旨在探讨该病的超声表现和特征及其诊断价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组43例继发性门静脉海绵样变性患者中男27例，女16例；年龄19～81岁，平均（54±14.5）岁。其中肝硬化门脉高压且未见明显栓子者26例，肝硬化或肝癌或胆管癌合并可见门静脉栓子者11例，胆管炎3例，胰腺炎2例，门静脉炎1例。本组资料17例经手术证实，26例经DSA证实。

1.2 设备与方法使用仪器为PHILIPS IE33、GEVIVID7等彩色多普勒超声诊断仪，扫查频率为3.5 MHz。检查前常规禁食8～12 h。患者检查时保持仰卧位，必要时嘱其呼吸配合。先二维超声扫查肝脏、胆囊、胰腺及脾脏等相关器官，观察其大小、形态及内部回声以及管系结构。重点观察门静脉主干、左右分支及其周围结构以及脾静脉、肠系膜上静脉，包括走向、内径、形态、内部回声及其与周围血管的关系，再用彩色多普勒观察门静脉系及其周围结构内血流状态和分布情况，观察血流方向，频谱特点，测量血流参数并记录保存。测量时注意调整声束入射角与血流方向的夹角＜60O。

2 结果

2.143例门静脉海绵样变性患者中，病变部位单纯发生于门静脉主干者24例，占55.81%；病变发生在门静脉主干及左、右分支者9例（左支6例、右支3例）占20.93%；脾静脉病变6例，占13.95%；单纯肝内门静脉分支病变3例，占6.98%，全部位于门静脉左支；肠系膜上静脉病变l例，占2.33%。

2.2 门静脉海绵样变性的超声表现

2.2.1 门静脉高压引起海绵样变性主要表现为病变部位正常结构模糊紊乱，其周边或管腔内可见扩张迂的细小侧支循环静脉形成，表现为团块样或蜂窝状（封四彩图1），肝内门静脉病变多发生在左支矢状部，表现为条状，脉冲多普勒可探及静脉频谱。脾静脉病变常见于脾门处，可见脾静脉扭曲成团状，结节状。彩色多普勒见蜂窝状无回声区内充满红蓝相间彩色血流（封四彩图2），脉冲多普勒于蜂窝状无回声暗区内取样，可探及连续状低速门静脉样血流频谱，峰值流速（5.2～18.6）cm/s。

2.2.2 门静脉栓塞引起海绵样变性主要表现为两种，一种门静脉主干或其分支内径不扩张或轻度扩张，管壁增厚，管腔狭窄，内可见细小血流通过，此类多由门静脉血栓再通引起；另一种则于扩张门静脉或其分支内探及栓子，管腔完全闭塞，于管腔周围探及网络状的侧支循环

静脉，彩色多普勒见管腔栓塞处血流充盈缺损，周围侧支循环静脉血流紊乱，呈低速连续门静脉样血流频谱，门静脉癌栓患者相对常见。

3 讨论

3.1 门静脉系统与一般静脉不同，有其自身的解剖学特性。门静脉管壁薄，弹性差，腔内缺乏瓣膜，容易产生逆流或双向血流[1]，且门静脉两端均与毛细血管网相连，一端为肝小叶内肝窦，另一端为小肠、大肠、胰腺、脾及胃毛细血管网，这些解剖特点导致门静脉更易发生血栓。门静脉海绵样变性分为原发性和继发性，原发性常见于儿童，是指门静脉结构先天性发育异常或婴幼儿出生后脐静脉闭锁过程延伸，以致门静脉管腔狭窄甚至闭锁、消失，部分是由于脐肠静脉和肝静脉之间静脉丛异常增生引起[2]。成人门静脉海绵样变性多属继发性，如肝癌、肝硬化、布加综合征、胰腺及胆道疾病等，多因门静脉或其分支部分或完全堵塞，导致肝脏血供减少，门静脉压力增高，此时门静脉旁原本闭合的小静脉或毛细血管丛因压力增高而开放，形成侧支通路，保证肝脏血供，这是机体自身的代偿反应。这些血管主要来源于与淋巴管、胆管伴行的小静脉和新生静脉管道，跨越门静脉阻塞部位后引流远侧血流进入肝内门静脉分支，在肝门部和肝十二指肠韧带内形成侧支血管网，门静脉血流通过侧支通路进入肝脏。

门静脉海绵样变性早期临床症状较少，或仅有原发疾病的症状和体征，如肝癌、肝硬化、胰腺及胆管等疾病的症状，晚期多表现为各种原因导致的门静脉高压表现，如脾大、腹腔积液、上消化道出血及门静脉高压性胃病等。临床表现的严重程度与门静脉海绵样病变的范围、程度、形成时间的长短及肝动脉、门静脉代偿程度有关[3]。

3.2 门静脉高压及梗阻是形成继发性门静脉海绵样变性的重要因素。有报道门静脉栓塞患者中约50%出现海绵样变性[4]。在本组病例中，门静脉高压因素导致门静脉海绵样变性约占60%；其次为门静脉栓塞因素，约占26%；其他因素占14%。门静脉炎症也是发生门静脉海绵样变性的重要因素。由于门静脉同胆管、肝动脉同处于Glision鞘内，当胆管发生炎症时易波及门静脉；另外因为胰腺与门静脉属相邻器官，当发生胰腺炎时也可波及门静脉，使门静脉发生炎症，由狭窄逐渐变为闭塞，继而出现门静脉海绵样变性[5]。3.3诊断门静脉海绵样变性时注意要和胆管癌相鉴别。因为胆总管周边的胆管周围静脉丛也属于门静脉侧支循环之一，当门静脉海绵样变性时，胆管周围静脉丛扭曲、扩张，可以压迫胆总管，引起胆总管腔不规则狭窄，此时做逆行胆胰管造影（ERCP）检查即可见“假性胆管癌症”，严重时患者也可出现黄疸等胆总管梗阻症状。仔细观察，多极扫查即可发现此时胆总管呈外压性改变，胆管壁未见增厚，胆管腔内也未见团块状回声，以此与胆管癌相鉴别。

另外门静脉肝内部分发生海绵样变性时，与肝内胆道扩张在二维图像中有相似之处，都表现为沿着门静脉左、右分支的囊性管状回声，在用彩色多普勒血流声像后，囊性管状结构中有门静脉样血流信号的则为门静脉海绵样变性，反之则为肝内胆管扩张。

3.4 过去门静脉海绵样变性属少见病，诊断主要依靠门静脉血管造影，近年来随着诊断方法不断丰富，诊断技能的不断提高，本病的诊断率有所提高。各种诊断方法均有自己的优缺点，CT及MRI能较清晰地显示门静脉及其周边的解剖结构，但不能显示门静脉及其周围的血流情况；门静脉血管造影是诊断门静脉海绵样变性的“金标准”，但毕竟是有创检查，有一定的风险。二维超声能直观显示门静脉海绵样变性时的网络样结构，能够确定病变的部位、范围，和与其他组织器官的解剖关系；彩色多普勒可观察门静脉的血流情况，包括血流方向，速度及与其周边管道系统相通情况，可帮助临床选择正确的治疗方案并可对患者追踪随访，观察疗效。消化道钡餐及电子胃镜检查则有助于发现食管胃底静脉曲张，可为彩色多普勒检查的重要补充。

综上所述，彩色多普勒超声检查经济、无创、无放射且可重复性高，已逐渐成为筛选诊断门静脉海绵样变性的首选方法。参考文献：

[1]李康,吕富荣,马千红.门静脉海绵样变性的影像学研究进展[J].重庆医学,2009,38 (3):352-353.

[2]王文伟,彭雪亮,马桂英,等.彩色多普勒超声对门静脉海绵样变性的病因学诊断价值[J].中原医刊,2007,34(4):11-12.

[3]贾译清.临床超声鉴别诊断学[M].2版.南京:江苏科学技术出版社,2007:407-408.

[4]唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1999:125-126.

[5]高上达,何以牧,林礼务,等.彩色多普勒在胆管细胞癌诊断与鉴别诊断中的价值[J].中国超声医学杂志,2004,20(3):207-209.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.045

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