急性脑梗死患者r-tPA静脉溶栓后出血转化的风险预测研究

刘芳，史宗杰，张锦华，耿昱

急性脑梗死患者r-tPA静脉溶栓后出血转化的风险预测研究

刘芳，史宗杰，张锦华，耿昱

目的研究急性脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）静脉溶栓治疗后出血转化（HT）的预测方法。方法回顾性分析80例急性脑梗死患者溶栓治疗前后的临床和影像学资料。结果单因素回归分析表明溶栓前有阿司匹林服药史、房颤史、溶栓前美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）高及心源性卒中是HT的危险因素，而Alberta卒中项目早期CT评分（CT-ASPECTS）高则是保护因素。多因素回归得出NIHSS评分和CT-ASPECTS评分为溶栓后发生HT的独立预测因素。NIHSS评分预测r-tPA静脉溶栓后HT发生的最佳分割点为11分，CT-ASPECTS评分预测r-tPA静脉溶栓后HT发生的最佳分割点为7分。NIHSS评分≥11分组较＜11分组、CT-ASPECTS评分≤7分组较＞7分组患者的HT风险高。结论NIHSS评分和CT-ASPECTS评分是急性脑梗死患者r-tPA静脉溶栓治疗后发生HT的独立预测因素，有助于临床判断r-tPA静脉溶栓治疗后HT的发生。

脑梗塞；溶栓；出血转化；ASPECTS评分；预测因素

重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓是目前急性脑梗死最有效的治疗方法，但同时存在出血转化（HT）的高风险[1]。Barber等[2]在2000年制定了一种半定量的缺血性卒中评价方法，即Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS），已被应用于判定缺血性卒中的溶栓疗效，但在用于溶栓后HT风险评估方面存在分歧。本文将探索头颅CT平扫的CT-ASPECTS在预测中国急性脑梗死患者r-tPA静脉溶栓后发生HT的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年12月至2014年3月浙江省人民医院神经内科收治的急性脑梗死静脉r-tPA溶栓治疗患者80例，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中所推荐的适应证[3]，并排除指南所规定的溶栓禁忌的患者。

1.2 治疗方法使用规格为50 mg/支和20 mg/支的r-tPA干粉制剂按照指南规定的0.9 mg/kg体质量，首剂为10%静脉推注，剩余90%持续微量泵注1 h。

1.3 HT的评价所有患者溶栓后24 h内复查头颅CT，溶栓后1周及出院前再次复查。住院期间如出现神经功能恶化[美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）≥4分]及时复查头颅CT。HT的诊断参照欧洲急性卒中协作研究-II （ECASSⅡ）标准分为以下4个类型：（1）出血性脑梗死1型（HI-1）：梗死灶边缘少量渗血；（2）出血性脑梗死2型（HI-2）：梗死范围内呈片状出血灶，无占位效应；（3）实质性血肿1型（PH-1）：血肿大小不超过30%的梗死面积，伴轻微占位效应；（4）实质性血肿2型（PH-2）：血肿大小超过30%梗死面积，伴明显占位效应。

1.4 基本资料采集每个患者的临床资料包括性别、年龄、相关既往史、血小板、血糖、血脂、治疗前NIHSS评分、中国缺血性卒中亚型（CISS)分型及溶栓治疗前CT-ASPECTS评分。

1.5 ASPECT评分系统前循环[2]：将大脑中动脉供血区分为10个区域，即尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（Ic）及大脑中动脉供血区皮质M1、M2、M3、M4、M5、M6及岛叶（I），总分为10分，每累及一个区域减1分。后循环：后循环区域总分为10分，左侧或右侧丘脑、小脑或大脑后动脉供血区的缺血灶减去1分，中脑或桥脑的每处缺血灶减去2分。

1.6 统计方法应用SPSS13.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，出血转化的影响因素采用逐步Logistic回归分析，对单因素分析中有意义的影响因素进行Logistic多元回归分析；利用曲线获得多因素分析中有意义的影响因素作为独立因素预测溶栓治疗后HT的最佳分割点；以该最佳分割点为界对患者进行分组，用2检验比较两组出血转化率。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓患者的基线资料80例r-tPA静脉溶栓治疗患者，男54例，女26例；年龄26～87岁，平均（67.73±13.39）岁；溶栓前NIHSS评分（12.24±8.23）分；发病至溶栓时间（154.32±75.13）min；溶栓前CT-ASPECTS评分（8.44±1.91）分；溶栓后有24例（30.0%）患者头颅CT复查出现HT，其中12例（50%）为HI型，12例（50%）为PH型。

2.2 溶栓后HT的Logistic单因素回归分析溶栓前有阿司匹林服药史、房颤史、心源性卒中、NIHSS评分及CT-ASPECTS评分与溶栓后HT发生有关。其中溶栓前有阿司匹林服药史、房颤史、心源性卒中及NIHSS评分是溶栓后发生HT的危险因素；CT-ASPECTS评分则是保护因素。见表1。

表1 溶栓后HT组临床及影像学资料的Logistic单因素回归分析

表2 溶栓后HT的Logistic多因素回归分析

2.3 溶栓后HT的Logistic多因素回归分析NIHSS评分是溶栓后HT的独立危险因素；CT-ASPECTS评分是溶栓后HT的独立保护性因素。见表2。

2.4 预测溶栓后出血转化的ROC曲线分析NIHSS评分预测溶栓后发生HT的最佳分割点为11分，敏感性为95.8%，特异性为73.2%，曲线下面积为0.837（95%：0.858～0.993）。CT-ASPECTS评分预测r-tPA静脉溶栓后HT发生的最佳分割点为7分，敏感性为87.5%，特异性为80.4%，ROC曲线下面积为0.925（95%CI：0.743～0.932）。见封三彩图2。NIHSS评分≥11分组患者的出血转化率（45.1%）高于0～10分组（3.4%，2=15.272，=0.001）。CT-ASPECTS评分0～7分组患者的出血转化率（81.8%）高于8～10分组（10.3%，2=38.800，=0.000）。

3 讨论

NIHSS评分是评价急性脑梗死患者不可或缺的工具，长期用于r-tPA静脉溶栓疗效的评估。多项研究显示NIHSS评分是r-tPA静脉溶栓治疗发生HT的独立危险因素[1,4-5]。Kidwell等[5]指出，溶栓前NIHSS评分高是r-tPA动脉溶栓治疗后发生HT的独立预测指标，当NIHSS评分≥11分时，有47.83%的患者发生HT。NINDS研究证实r-tPA静脉溶栓前NIHSS评分是HT的独立危险因素，当NIHSS评分＜10分时，仅有3%的患者发生HT[4]。本研究显示：NIHSS评分作为预测溶栓后发生HT的独立预测因素，其最佳阈值为11分，NIHSS评分≥11分组患者的出血转化率（45.1%）明显高于0～10分组（3.4%），与Kidwell和NINDS的研究结果接近，提示NIHSS评分可以作为国内急性脑梗死患者r-tPA静脉溶栓后发生HT的独立预测因素。由于溶栓后HT的发生并不必然代表急性脑梗死的不良预后，临床上是否选择r-tPA静脉溶栓治疗需要权衡患者的总体获益与风险，因此，NIHSS评分≥11分不能作为r-tPA静脉溶栓治疗的绝对禁忌证。

CT-ASPECTS评分是一种简单、快速和半定量评价早期缺血性改变面积（EIC）的方法，考虑到梗死面积与r-tPA静脉溶栓后HT的密切关系，国外便开始研究用CT-ASPECTS评分来预测r-tPA静脉溶栓后HT的发生风险。Barber等[2]研究表明，溶栓前CT-ASPECTS≤7分的患者r-tPA静脉溶栓治疗后发生HT的风险显著增高。ECASSⅡ研究表明，起病6 h内接受r-tPA静脉溶栓治疗且EIC＜1/3大脑中动脉供血区的患者，CT-ASPECTS≤7分的PH发生率显著增高[6]。文献[6]同样显示，起病6h内接受r-tPA静脉溶栓治疗且数字减影血管造影（DSA）示大脑中动脉M1和M2段闭塞的患者，CT-ASPECTS≤7分的HT发生率（15.4%）是＞7分的2倍（7.7%）。本研究显示，CT-ASPECTS评分预测溶栓后发生HT的最佳阈值为7分，CTASPECTS评分≤7分的患者HT的发生率较＞7分者明显增高，与上述文献报道一致，提示CT-ASPECTS评分可作为国内急性脑梗死患者r-tPA静脉溶栓后发生HT的独立预测因素。由于ASPECTS评分范围只覆盖约51%的大脑中动脉供血区，且无法覆盖大脑前动脉供血区，导致相似的EIC面积可能会出现明显不同的ASPECTS分值[2]，所以即使CT-ASPECTS评分≤7分对于r-tPA静脉溶栓治疗后HT的发生具有很重要的预测价值，仍不能作为r-tPA静脉溶栓治疗的绝对禁忌证。

综上所述，r-tPA静脉溶栓治疗前NIHSS评分和CT-ASPECTS评分能够用于预测中国急性脑梗死患者溶栓后发生HT的风险，并且CT-ASPECTS评分的预测价值较NIHSS评分更为可靠。但由于本研究属于单中心、回顾性研究，样本量相对有限，因此需要未来开展多中心的大规模研究来对以上结论做进一步证实。参考文献：

[1]Lansberg MG,Albers GW,Wijman CA. Symptomatic intracerebral hemorrhage fol-lowing thrombolytic therapy for acute ischemic stroke:A review of the risk factors[J].Cerebrovasc Dis,2007,24(1):1-10.

[2]Barber PA,Demchuk AM,Zhang J,et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcomeofhyperacutestrokebeforethrombolytic therapy.Aspects study group.AlbertastrokeprogrammeearlyCT score[J]. Lancet,2000,355(9216):1670-1674.

[3]中华医学会神经病学分会脑血管病组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-152.

[4]The National Institute of Neurological DisordersandStroke t-PAStrokeStudyGroup.Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapyforischemic stroke[J]. Stroke,1997,28(11):2109-2118.

[5]Kidwell CS,Saver JL,Carneado J,et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intra-arterial thrombolysis[J].Stroke,2002,33(3):717-724.

[6]Puetz V,Dzialowski I,Hill MD,et al.The alberta stroke program early CT score in clinical practice:What have we learned[J]? Int J Stroke,2009,4(5):354-364.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.028

R743.33

A

1671-0800(2014)08-0968-03

310014杭州，浙江省人民医院

耿昱，Email:gengy2004@126.com