集束化护理干预在维持性血液透析中的应用效果

梁 颖

陕西省友谊医院，陕西西安710068

集束化护理干预在维持性血液透析中的应用效果

梁 颖

陕西省友谊医院，陕西西安710068

目的探讨集束化护理干预在维持性血液透析中的应用效果。方法选择陕西省友谊医院2012年1月～2013年1月进行维持性血液透析患者100例临床资料，依据护理措施不同分为常规护理组50例和集束化护理组50例。观察两组维持性血液透析患者血液透析依从性、生活习惯依从性、饮食依从性和运动依从性情况，观察两组维持性血液透析患者透析前血压、透析过程中血压、透析前血钠浓度、透析后血钠浓度、透析前体温、透析过程中体温情况。结果两组患者透析前血压、透析前血钠浓度、透析后血钠浓度、透析前体温差异无统计学意义（P＞0.05）；集束化护理组血液透析依从性、生活习惯依从性、饮食依从性和运动依从性均高于常规护理组，集束化护理组透析过程中血压、透析过程中体温均优于常规护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论集束化护理干预在维持性血液透析中的应用后可以明显提高患者治疗依从性，减少不良反应发生，值得临床推广应用。

集束化；护理干预；维持性血液透析

随着慢性肾功能衰竭的病例增多，维持性血液透析对于患者的应用也呈现增高的趋势[1-2]。维持性血液透析属于临床治疗终末期肾功能衰竭常用的方法，资料显示，有80%以上的尿毒症患者依靠血液透析来维持生命[3-4]。维持性血液透析患者常在门诊进行治疗，因此加强血液透析患者透析中和透析间期的护理显得尤为重要。本研究通过对维持性血液透析患者临床资料进行探讨，拟分析维持性血液透析患者有效的护理措施，现将结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取陕西省友谊医院2012年1月～2013年1月进行维持性血液透析患者100例的临床资料进行分析，依据护理措施不同进行临床分组，常规护理组50例，男29例，女21例，年龄25～70岁，平均（56.5± 7.0）岁；原发病疾病：慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病13例，高血压肾小球动脉硬化4例，梗阻性肾病1例，多囊肾1例；透析时间4～204个月，平均（40.5± 20.6）个月。集束化护理组50例，男31例，女19例，年龄28～68岁，平均（57.9±6.5）岁；原发病疾病：慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病12例，高血压肾小球动脉硬化7例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例；透析时间4～203个月，平均（42.8±19.7）个月。两组患者每周进行血液透析2～3次，每次4 h，每次透析结束首先用等渗盐水200～300 m L对导管和动静脉管腔进行冲洗，然后通过6250 U/mL肝素盐水针按照导管标称的管腔容量进行正压封管。两组患者性别、年龄、透析时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组维持性血液透析患者的一般资料比较（±s）

表1 两组维持性血液透析患者的一般资料比较（±s）

?

1.2 方法

1.2.1 常规护理组。采用维持性血液透析患者的常规性护理措施，主要包括生命体征的监测、穿刺的常规性护理及口头上的健康教育等措施。

1.2.2 集束化护理组。主要在常规性护理措施的基础上联合集束化护理措施，主要包括：①加强残余肾功能保护：首先是遵医嘱的情况下，帮助患者积极治疗原发病，有效控制血糖、血脂水平；通过告知患者按时进行血液透析治疗，保证规律的治疗，对于体内中分子、大分子的毒素及时清理，减少蓄积，降低对于残余肾功能的负担；有效的对高血压进行控制，预防低血压的发生，因血压大范围的变化可对肾脏的血流灌注水平造成不良的影响，可能引起肾组织缺血、缺氧，进而降低残余肾功能的水平。②加强心理疏导：维持性血液透析患者心理上往往有多种不良的情绪，影响临床治疗，严重的负性情绪还会促使患者排斥治疗，甚至有自杀的念头。通过有效的、针对性的心理疏导，改善了患者的不良情绪，提高了治疗依从性。③加强饮食指导：护理人员向患者和家属耐心进行饮食指导，向患者发放常用的食物营养成分手册，促进其了解常用食物的营养成分，膳食摄入量，向患者耐心介绍提高食欲方法，同时减少对于营养成分的破坏。④在家或不在医院透析期间运动指导：主要是以步行、体操等低强度的有氧运动为主，心率以不超过110次/min为宜，减少活动的风险性。运动过程中注意对血压监测，防止不良反应和过度疲劳的发生。⑤预防并发症的护理：预防导管凝血：护理人员加强巡视，观察导管凝血情况。如果出现血栓可以通过5万～15万U尿激酶联合3～5mL的生理盐水注入，保留20min左右，对溶解的血块进行回抽。如果首次溶解血块无效，可以酌量增加尿激酶的剂量，通过微量泵逐步缓慢推入。回抽时注意力度均匀缓慢，防止栓子发生脱落造成栓塞。预防感染：护理人员在血液透析过程中注意严格的执行无菌操作，每次透析前后进行严格的消毒。防止出血：门诊透析最常用的血管通路是自体动静脉瘘，很容易出现出血和血肿，如果在穿刺过程中发现不顺利，护理人员一方面注意探寻穿刺通路，一方面要了解患者的病史，判定患者是否有出血倾向，防止造成患者的大出血。如果发生出血，进行彻底的压迫止血。

1.3 观察指标

1.3.1 两组维持性血液透析患者治疗依从性变化情况。主要采取问卷调查的形式，血液透析依从性、生活习惯依从性、饮食依从性进行、运动依从性问卷调查，每张问卷总分100分，≥80分为依从，＜80分为不依从。血液透析依从性：主要包括两组血液透析患者血液透析经历、血液透析重视程度、心理变化等状况；生活习惯依从性：主要是两组血液透析患者不良睡眠习惯、不良嗜好如吸烟等不良生活习惯的摒弃状况。饮食依从性：主要包括两组血液透析患者食用高能量、高蛋白食物，提高机体抵抗力情况。运动依从性：主要是针对患者对于运动知识、运动态度、可做运动强度和规律情况进行评分[5-6]。

1.3.2 观察两组血液透析患者透析前血压、透析过程中血压、透析前血钠浓度、透析后血钠浓度、透析前体温、透析过程中体温情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗依从性变化情况比较

集束化护理组血液透析依从性、生活习惯依从性、饮食依从性、运动依从性均高于常规护理组，差异均有统计学意义（χ2=3.20、16.58、10.53、2.04，P＜0.05）。见表2。

2.2 两组血压、血钠浓度、体温情况比较

两组患者透析前血压、透析前血钠浓度、透析后血钠浓度、透析前体温差异无统计学意义（P＞0.05）；集束化护理组透析过程中血压、透析过程中体温均优于常规护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组维持性血液透析患者治疗依从性变化情况[n（%）]

表3 两组血压、血钠浓度、体温情况比较（±s）

表3 两组血压、血钠浓度、体温情况比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

组别例数透析前血压（mm Hg）透析过程中血压（mm Hg）透析前血钠浓度（mmol/L）透析后血钠浓度（mmol/L）透析前体温（℃）透析过程中体温（℃）常规护理组集束化护理组t值P值50 50 141±11/78±8 138±10/77±7 1.43/0.67＞0.05/＞0.05 81±7/55±6 104±6/66±5 17.64/9.96＜0.05/＜0.05 143±6 142±7 0.77＞0.05 134±5 135±6 0.91＞0.05 36.6±0.5 36.7±0.6 0.91＞0.05 36.8±0.3 36.3±0.2 9.81＜0.05

3 讨论

随着肾脏疾病的不断发展，肾功能的衰退越发明显，血液透析治疗成为肾脏的主要替代疗法[7-8]。维持性血液透析在延长患者生命的同时对于患者临床护理质量的观察也随之增加[9-10]。有效的护理措施不仅仅局限于基础性的常规护理措施，其还包括健康教育、心理疏导、并发症的预防等一系列措施。可以改善患者的负性心理，提高治疗接纳程度，降低术后并发症，提高透析效率[11-12]。集束化护理概念指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[13-14]。集束化护理措施在血液透析患者应用，主要是针对维持性血液透析患者，制订有针对性的护理支持，进而提高临床护理质量[15-16]。集束化护理措施强调在临床工作过程中针对性的为血液透析患者选择持续性的、严格性的集束化干预策略[17-18]。残余肾功能主要是指进行透析患者肾组织损伤之后残存的肾单位具有一定的滤过、重吸收和内分泌等功能。维持性血液透析患者往往在透析过程中，其残余的肾功能逐渐的消失，直到最后完全丧失[19-20]。残余的肾功能虽然远远不如肾功能未损伤时，但是其对于维持性血液透析患者也是非常重要的，残余肾功能的存在对于血液透析效果提高、透析的充分性、降低并发症等均具有重要的临床意义[21-22]。护理人员要注意帮助患者积极的保护残余肾功能，残余肾功能对于容量负荷有一定的缓冲作用，可以有效地降低患者的容量负荷，减少容量依赖性高血压的发生，另外残余肾功能还可以有效地清除大分子、中分子毒素，明显地减弱血浆中收缩血管物质的升压作用，对肾素依赖性高血压发生形成拮抗，从而降低高血压发生[23]。维持性血液透析患者的营养不良发生率为10%～51%，不良的营养状态对患者的生活质量造成影响，甚至增加了并发症和病死率的风险性。血液透析患者要遵循高热量、高蛋白、低钠低钾、低磷，少食多餐，定时定量进食。每天饮水量保证是前1 d尿量加500 m L水，透析过程中，干体重5%左右为体重增长幅度。钠的摄入为1～2 g/d，钾的摄入为1.3～1.5 g/d，对钙剂和维生素D进行补充，食用富含维生素B、维生素C、叶酸和微量元素的食物，注意根据透析效果对饮食方案进行修正。维持性血液透析患者往往有不同程度的心理负性情绪主要可以分为以下几种：①悲观厌世：患者由于对生存渴望，但是又对病情带来的经济负担、精神负担过度担心，同时饮食上有严格的限制，促使患者可能有悲观厌世的情绪，甚至可能有自杀的想法。护理人员要通过和患者交谈，耐心地讲解维持性血液透析是一个漫长的过程，教会作者正确看待病情，了解生命的意义。患者自身在家庭中所扮演的角色是无人可以替代的，告知患者要珍惜生命，配合血液透析治疗才可以延长生命。加强护理巡视，一旦发现异常变化，立即联系家属和医生。②恐惧害怕：患者由于对血液透析不了解，对透析治疗有恐惧的心理，往往害怕穿刺、害怕感染、害怕失血、害怕感染甚至于害怕失去生命。护理人员要通过微笑服务，态度和蔼，娴熟的临床护理操作技术，尤其是熟练的穿刺技术会赢得患者对临床护理工作的好感和信任感。同时通过和患者以聊天的形式，讲解透析穿刺的过程中常见的问题，对穿刺部位的保护知识等，促使患者缓解恐惧情绪，提高其对治疗的依从态度。③焦虑忧郁：血液透析患者往往处于肾功能衰竭的末期，对病情往往过度担心，容易出现焦虑忧郁的不良情绪，失眠健忘等临床症状明显增多，不良的情绪变化也会造成患者饮食减少，机体抵抗力明显降低。机体的免疫功能降低又会加重病情变化和进展，从而形成一种恶性循环。护理人员要鼓励患者增加战胜疾病的自信心，列举病友治疗，提高患者对维持性血液透析的接受和信任感。转移患者的注意力，讲解和病情无关的事例，也可以指导患者进行自我催眠，少量的运动可能帮助患者进入正常睡眠状态，从而调整不良的情绪。患者由于留置导管时间过长，可能导管内血液处于高凝状态，同时肝素的用量不足等均可能引起血栓的形成。在透析结束时，用生理盐水对导管内的血液进行冲洗，然后将导管夹闭，通过肝素进行封管，封管液注入时要在正压状态下，以防止血液发生回流。透析过程中注意保护无菌敷料，并且准备多套消毒的肝素帽，在每次透析后均要进行更换。注意观察每次透析后导管留置周围皮肤的变化情况，如果有红肿痛现象，注意进行抗炎消毒处理；如果较严重，将导管拔出以防止炎性反应进一步扩散。患者淋浴过程中一定要注意对导管进行密封，防止淋湿感染[24-25]。注意通过抗凝剂和抗生素的混合液进行封管，管内高浓度的抗生素有利于灭菌。本研究通过分析维持性血液透析患者100例临床资料，依据护理措施不同进行临床分组，常规护理组50例和集束化护理组50例。结果表明，两组维持性血液透析患者性别、年龄、透析时间无统计学差异，提示两组血液透析患者研究结果差异有可比性。集束化护理组血液透析依从性、生活习惯依从性、饮食依从性和运动依从性均高于常规护理组，集束化护理组透析过程中血压、透析过程中体温均优于常规护理组，提示集束化护理干预在维持性血液透析中的应用后可以明显提高患者治疗依从性，减少不良反应发生，值得临床推广应用。

[1]张立国，王燕，吴艳青，等.对维持性血液透析患者残余肾功能的观察及护理[J].护士进修杂志，2010，25（8）：749-750.

[2]吴鹏，来玉民，刘妮妮.综合护理干预对维持性血液透析患者生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2011，17（15）：34-35.

[3]徐妙娟，童慧娟.护理干预对防治维持性血液透析患者便秘的效果观察[J].护理与康复，2011，10（7）：609-610.

[4]高岩红.护理干预提高农村维持性血液透析患者自我管理能力的实践[J].临床护理杂志，2010，9（4）：33-35.

[5]邹毓媚，吴益芬，李俊儿.集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染的效果分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（7）：665-667.

[6]时秋英.提高老年患者维持性血液透析治疗依从性的护理干预[J].护士进修杂志，2010，25（19）：1805-1806.

[7]徐焕，倪华芳.维持性血液透析高血压患者的护理[J].护理实践与研究，2011，8（2）：87-88.

[8]李家莲，陈荣姣，全丽霞，等.维持性血液透析患者并发房颤的预防与护理[J].护理实践与研究，2011，8（2）：87-88.

[9]郑淑瑛，周建平，胡瑜，等.维持性血液透析患者带Cuff的中心静脉导管功能障碍原因及护理[J].护理与康复，2011，10（2）：125-126.

[10]丁青.维持性血液透析患者动静脉内瘘功能不良的原因及护理对策[J].解放军护理杂志，2013，30（6）：54-55.

[11]胡志恒，莫国华，韦丽玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的护理[J].护士进修杂志，2012，27（20）：1843-1844.

[12]李蕾，孙威，夏京华.维持性血液透析患者合并膀胱癌血液透析的护理及干预[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（1）：89-90.

[13]陈付梅.维持性血液透析患者合并肾性贫血的护理[J].护理实践与研究，2012，9（20）：90-91.

[14]单红敏，王小杰，王晖，等.维持性血液透析患者急诊透析的护理体会[J].护理实践与研究，2011，8（19）：36-37.

[15]宋延峰，张立国，邢伟，等.维持性血液透析患者内瘘渗血原因及护理[J].护士进修杂志，2010，25（14）：1331.

[16]陈建芬，姚玉月，费春丽.维持性血液透析患者失眠的中医护理[J].护理与康复，2013，12（3）：254-255.

[17]陈亚民.维持性血液透析患者心理护理干预的效果分析[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1699-1700.

[18]张学军.维持性血液透析患者营养不良的护理干预[J].护理实践与研究，2011，8（2）：38-39.

[19]曾牡华，林芝，张舜英.维持性血液透析中患者低血压发生的原因分析及护理对策[J].现代临床护理，2010，9（3）：34-35.

[20]丁裙芝，刘旺，陈军.维持性血液透析住院患者发生抑郁的原因分析及护理[J].护理与康复，2012，11（12）：1136-1138.

[21]方红艳.系统性护理干预对维持性血液透析患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18（31）：72-73.

[22]樊桂娟，优质护理服务在维持性血液透析患者中的应用及效果观察[J].齐鲁护理杂志，2013，19（1）：30-31.

[23]Kimrnel PL，Varela MP，Peterson RA，et al.Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients：effects of duration of ESRD and diabetesmellitus[J].Kidney Int，2000，57（3）：1145-1151.

[24]丁殊节，陈智，邹玉峰，等.维持性血液透析患者焦虑、抑郁状况调查及护理干预[J].现代医院，2012，12（8）：101-103.

[25]李井娜.血液透析患者液体摄入依从性影响因素分析[J].中国医药，2012，7（3）：304-306.

Application effect of hemodialysis by cluster nursing intervention

LIANG Ying
Shaanxi Friendship Hospital,Shaanxi Province,Xi'an 710068,China

Objective To investigate application result detection of hemodialysis by cluster nursing intervention.Methods 100 cases of hemodialysis patients in Shaanxi Friendship Hospital from January 2012 to January 2013 were selected and divided into conventional nursing group with 50 cases and cluster based nursing group with 50 cases.The hemodialysis compliance,living habits compliance,dietary compliance,exercise adherence of two groupswere detected, the blood pressure before dialysis,blood pressure during dialysis,serum sodium concentration before dialysis,serum sodium concentrations after dialysis,body temperature before dialysis,temperature in the process of dialysis of two groups were detected.Results The differences of blood pressure before dialysis,serum sodium concentration before dialysis,serum sodium concentrations after dialysis,body temperature before dialysis of two groups were not statistically significant(P＞0.05).Hemodialysis compliance,living habits compliance,dietary compliance,exercise adherence of cluster based nursing group were higher than those of conventional nursing group,the temperature in the process of dialysis,blood pressure during dialysis of cluster based nursing group were higher than those of conventional nursing group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Treatment compliance of patients after hemodialysis by cluster based nursing are obviously improving,adverse reaction is decreasing,which isworthy of clinical popularization and application.

Cluster;Nursing intervention;Hemodialysis

R459.5

B

1673-7210（2014）08（a）-0125-04

2014-03-25本文编辑：李继翔）