全程营养管理模式对脑卒中患者早期康复的影响

岳 涛 段劲峰 王小平 张 芸 杨 栋 罗 敏

四川省绵阳市中心医院神经内科，四川绵阳621000

全程营养管理模式对脑卒中患者早期康复的影响

岳 涛 段劲峰 王小平 张 芸 杨 栋 罗 敏

四川省绵阳市中心医院神经内科，四川绵阳621000

目的探讨卒中单元患者应用全程营养管理模式对早期康复效果的影响。方法选择四川省绵阳市中心医院2012年1月～2014年1月收治的符合纳入标准的脑卒中患者168例，将其分为观察组（90例）和对照组（78例）。对照组实施常规护理，观察组在此基础上实施全程营养管理模式进行干预，记录并比较两组在干预前，干预后2、4周末血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、体重指数（BMI）；干预前、干预后4周末的Glagow昏迷量表（GCS）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和日常生活活动能力（ADL）评分。使用SPSS 17.0软件进行统计分析。结果干预4周后，观察组ALB、PA、BMI值分别是（37.41±2.41）g/L、（191.60±26.31）ng/L、（22.59± 3.19）kg/m2，各项值均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；GCS、NIHSS、ADL评分分别为（12.48± 1.37）、（10.54±2.19）、（46.89±10.69）分，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结论全程营养管理模式规范了卒中患者的营养支持，可较好改善脑卒中患者的营养状况，促进卒中患者的康复。

全程营养管理；卒中；营养评价；模式；康复

脑卒中是一组常见的脑血管疾病，发生和转归是多因素的，脑卒中后患者意识障碍、吞咽困难、胃肠道蠕动减弱等导致机体的营养摄入障碍，严重影响患者疾病的近期和远期的康复预后[1]。尽管适当的药物可以有效防治脑卒中的发生、发展，但不可否认大多数情况下，营养是重要的前提条件[2]。随着对脑卒中患者康复研究的深入，虽然医护人员也比较重视对卒中患者的营养支持，但对营养支持的规范使用缺乏较好的管理模式，致使卒中患者的营养状况改善不理想，康复效果也达不到较满意的效果。四川省绵阳市中心医院（以下简称“我院”）以全程营养管理模式对脑卒中患者营养进行管理，收到了较满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年1月在我院治疗的脑卒中患者共168例，将其分为观察组（90例）和对照组（78例）。纳入标准：①诊断均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制订的卒中诊断标准[3]，并经CT或MRI证实。②24 h生命体征稳定。③营养风险筛查（NRS2002）[4]评分≥3分。排除标准：合并存在影响吞咽功能的周围神经肌肉病及帕金森病等，存在严重的恶性疾病、代谢性疾病、胃肠道疾患肝肾功能障碍及肺部疾病患者，并排除语言理解困难及不配合的患者。观察组90例，脑出血22例，脑梗死68例；男48例，女42例；平均年龄（61.80±8.27）岁，平均病程（2.59± 2.11）d。对照组78例，脑出血20例，脑梗死58例，男40例，女38例，平均年龄（61.91±9.90）岁，平均病程（2.40±1.62）d。两组脑卒中患者一般资料如年龄、性别、病症及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均按脑血管病常规治疗和护理。出血性卒中治疗以稳定血压、必要的降低颅内压为主；缺血性卒中治疗以抗血小板聚集或抗凝为主；护理均以严格执行医嘱、观察生命体征、预防并发症、体位护理、健康教育为主。观察组在此基础上实施全程营养管理模式，即入院后24 h内责任护士使用2002年被欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具（NRS2002）对卒中患者进行营养筛查，其中体重指数（BMI）测量方法采用邱晓佳等[5]使用的方法，考虑到东西方人群身高和体重的差异，采用陈春明[6]推荐的标准，即营养不足时BMI＜18.5 kg/m2。当NRS2002评分≥3分，报告营养师、神经专科医师，根据患者的病情轻重，有无并发症，能否正常进食、消化吸收功能，体重、血脂、血糖、电解质等情况，与患者或家属共同制订个体化的营养干预方案。包括营养支持的途径、食物的种类、性状、量；进食的次数、具体时间安排等个体化的营养护理。干预开始的前3 d，每天至少进行1次评估，3 d后每周2～3次评估，根据患者的进食、机体耐受程度及生化指标进行调整，制订适合患者的营养方案。24 h内完成各项指标的检测，干预4周。

1.3 观察指标

监测卒中患者干预前，干预后2、4周末的营养指标，包括血清前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、BMI。

1.4 神经功能的临床评定方法

所有患者干预前及干预后4周均由主管医师或责任护士进行相关功能的评定。

1.4.1 意识障碍程度采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评定GCS的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，3个方面的分数加总即为昏迷指数。最低3分，最高15分，昏迷程度越重者，其昏迷指数分值越低。

1.4.2 神经功能缺损程度评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分标准进行评定NIHSS由11个条目组成，包括意识、凝视、面瘫、上肢肌力、下肢肌力、共济失调、失语、构音障碍、感觉、视野、忽视症，将各项得分相加，得分越高，表示神经功能缺损程度越重。

1.4.3 日常生活活动能力（ADL）采用Ba r t he l ADL指数进行评定ADL共10项，总计100分，总分＜20为极其严重的功能障碍，20～＜41分为严重功能障碍，41～＜61分为中度功能缺陷，61～＜100分为轻度功能缺陷，100分为ADL可以自理。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组营养指标比较

干预2周后，观察组各项指标值优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），干预4周后观察组各项指标值明显优于对照组，两组差异有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

表1 两组不同时间的营养指标比较±s）

表1 两组不同时间的营养指标比较±s）

注：与对照组同时段比较，*P＜0.05，**P＜0.01；ALB：血清白蛋白；PA：血清前白蛋白；BMI：体重指数

组别例数ALB（g/L）PA（ng/L）BMI（kg/m2）对照组干预前2周末4周末观察组干预前2周末4周末78 38.13±3.59 36.27±2.98 35.12±2.50 195.28±36.80 181.46±30.43 176.13±24.21 22.20±2.76 21.23±2.84 20.35±2.43 90 38.19±3.40 37.36±3.17*37.41±2.41**193.88±30.24 191.04±30.48*191.60±26.31**22.96±3.78 22.69±3.77*22.59±3.19**

2.2 两组干预前后临床评分比较

干预4周后GSC、NIHSS评分比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05），ADL评分两组差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

有研究显示，急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为11.4%，虽然入院后采取多种营养措施，2周后营养不良发生率仍然增加至24.6%[7]。近年来，如何规范脑卒中患者的营养支持受到了众多专家学者们的关注。有研究显示，个体化的营养支持可降低并发症的发生率[8-11]。因此，本研究对卒中患者实施营养风险评估，由医师、护士、营养师、患者或家属共同参与制订营养支持方案，并动态评估，及时调整方案的全程营养管理模式，旨在探讨全程营养管理模式对卒中患者康复的影响。

根据表1资料显示，卒中患者在干预2周后，观察组各项营养指标与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），4周末进行比较，观察组显著优于对照组（P＜0.01），说明全程营养管理模式能改善卒中患者的营养状况。主要是由于患者的营养风险评估较全面，而传统的饮食护理由护理人员完成，目前护士营养护理行为具有片面性和不连续性、缺乏有效的筛查工具及评估指南、护士自身营养知识不足及对此方面的态度等都影响护士的营养护理行为[12-15]，致使脑卒中患者在营养管理方面得不到系统而行之有效的营养支持。全程营养管理模式使用了NRS2002作为入院营养风险评估工具，临床研究显示，用其进行营养风险筛查，34.88%的患者有营养风险[16]，在住院患者中普遍适用[17]，具有简便、良好的前瞻性、无创、费用低等特点[18]，容易被繁忙的护士所采用，能引导护士从更细的方面关注患者，促进部分护士加强自身营养方面知识的学习[19]，提升护士的营养护理行为能力；还增进了护理人员与神经专科医师、营养师交流与合作，增强了护理人员的团队意识。在评价中既有半衰期长的血清ALB，又有半衰期较短的血清PA作为营养生化评价指标，还参考了患者的BMI，有利于临床及时调整营养干预方案，既保证了卒中患者营养支持的规范性，又满足了不同个体的营养需要。患者或家属参与制订营养方案，既增加了营养方案的可行性，又密切了护患关系。根据表2资料显示，在干预4周后，GSC、NIHSS评分观察组较对照改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组ADL评分比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），说明卒中患者实施全程营养管理模式能促进脑卒中患者神经功能的恢复，主要是由于全程营养管理模式改善了卒中患者的营养状态。有研究显示脑卒中后NIHSS评分与患者的营养状态显著相关[20]。在脑卒中患者病程并发消化道出血、感染、肾功能障碍；脱水剂、激素等的应用引起的水、电解质紊乱；重症患者的禁食等原因引起严重的营养不足，可导致机体缺乏足够的热能、磷脂和维生素、必需氨基酸等，而营养不良是脑卒中后感染等并发症的促发因素，也是影响患者神经功能和生活功能的重要原因之一[21-23]，由此可见脑卒中和营养不良之间存在着相互影响，改善卒中患者的营养状况对卒中患者的康复是非常重要的。

综上所述，全程营养管理模式对脑卒中患者的动态评估、全面评价、及时调整营养方案，不仅改善脑卒中患者的营养状态，还减轻了卒中患者的神经功能缺损，促进了患者的康复。

表2 干预前后两组GSC、NIHSS、ADL评分比较（分±s）

表2 干预前后两组GSC、NIHSS、ADL评分比较（分±s）

注：与对照组同时段比较，*P＜0.05，**P＜0.01；GSC：格拉斯哥昏迷评分；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；ADL：日常生活活动能力

组别例数GSC NIHSS ADL对照组干预前4周末观察组干预前4周末78 11.03±1.28 11.86±1.32 14.95±2.98 11.62±2.19 30.19±6.91 40.83±7.49 90 11.38±1.29 12.48±1.37*15.44±2.07 10.54±2.19*30.11±10.22 46.89±10.69**

[1]夏琰.脑卒中患者肠内营养护理和制剂临床研究[J].医学理论与实践，2012，25（22）：2753-2755.

[2]Strazzullo P，Scalfi L，Branca F，et al.Nutrition and prevention of ischemic stroke：present knowledge，limitations and future perspectives[J].Nutrition，Metabolism and Cardiovascular Diseases，2004，14（2）：97-114.

[3]全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-382.

[4]梁晓坤，揭彬，蒋朱明.营养风险理念解读[J].中国临床营养杂志，2007，15（3）：167.

[5]邱晓佳，刘刚，周杰，等.康复科脑卒中住院患者营养不足及营养风险评估研究[J].实用医学杂志，2011，27（17）：3174-3176.

[6]陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志，2001，35（5）：349-350.

[7]陈向燕，范玉华，曾进胜，等，急性脑卒中患者的营养状况及营养支持[J].中国卒中，2006，11（1）：764-767.

[8]杨海新，姜雯，刘红.个体化营养支持在急性重症脑卒中患者治疗中的应用观察[J].山东医药，2012，52（18）：78-79.

[9]黎练达，吴智鑫，冯锦昉，等.急诊脑卒中识别评分量表对急性脑卒中患者的筛选价值探讨[J].中国现代医生，2013，51（4）：148-150.

[10]袁虎.急性脑卒中并发肺部感染危险因素分析[J].中国现代医生，2012，50（23）：120-121.

[11]叶忠峰.老年急性脑卒中合并肺部感染的危险因素分析及预后探讨[J].中国现代医生，2012，50（7）：129-130.

[12]涂双燕，杨婕，杨蓉，等.脑卒中患者膳食结构与营养状况调查分析[J].护理实践与研究，2013，10（8）：149-150.

[13]王春艳.营养干预在脑卒中患者中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（19）：59-60.

[14]曾小红，钟静.护理干预对重症脑卒中患者营养状况及预后的影响[J].护理实践与研究，2011，8（1）：34-35.

[15]操静，李小妮，魏莹莹，等.临床护士营养护理行为研究[J].护理学杂志，2009，24（12）：7-9.

[16]丁婷，朱祥路.86例急性脑卒中患者的营养评估[J].重庆医学，2012，41（27）：2832-2833.

[17]刘春霞.急性脑卒中患者的营养评估分析[J].基层医学论坛，2012，（16）：3840-3842.

[18]蒋朱明，陈伟.中国11个城市大医院6个临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查（期中小结摘要）[J].中国临床营养杂志，2006，14（4）：263.

[18]操静，潘莉，魏莹莹，等.应用营养筛查表对护士营养护理行为能力的影响[J].国际护理学杂志，2012，31（10）：1764-1767.

[20]张素杰，吴伟，翟飞，等.老年脑血管病住院患者营养风险筛查的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，25（5）：500-502.

[21]黄靖平，陈锦艳，劳全坤.全营养配方膳对脑卒中患者肠内营养支持效果的比较[J].中国医学创新，2013，10（4）：31-32.

[22]令丽梅，王智先，王玲，等.高同型半胱氨酸血症与缺血性脑卒中的相关性探讨[J].西部中医药，2013，26（12）：142-144.

[23]陈松涛.蒙古族人群原发性高血压晨峰现象与脑卒中筛查的研究分析[J].西部中医药，2013，26（7）：56-57.

Effect of the full nutritional m anagement on early rehabilitation of patientsw ith stroke

YUE Tao DUAN Jingfeng WANG Xiaoping ZHANG Yun YANG Dong LUOMin
Department of Neurology,Mianyang Central Hospital,Sichuan Province,Mianyang 621000,China

Objective To investigate the early-stage rehabilitation effects of patients in stroke unitwho have been applied the full nutritionalmanagementmode.M ethods 168 patients with stoke in Mianyang Central Hospital who were standard compliant from January 2012 to January 2014 were classified as observation group(90 cases)and control group(78 cases).In the control group,conventional nutritionalmanagementwere carried out.In the observation group, not only the conventional nutritionalmanagement but the full nutritionalmanagementwere carried out,comparisons between the two groups weremade to analyze the differences in the ALB,PA and the BMIbefore treatment,post-treatment at the second weekend and at the fourth weekend,the GCS,NIHSS and ADL before treatment,at the fourth weekend.The statistic analysiswasmade by SPSS 17.0.Resu lts At the fourth weekend,the ALB,PA,BMIof the observation group were(37.41±2.41)g/L,(191.60±26.31)ng/L,(22.59±3.19)kg/m2,the numerical values was better than the control group obviously with statistically significant difference(all P＜0.01);the GCS,NIHSS,ADL were(12.48± 1.37),(10.54±2.19),(46.89±10.69)scores,there were all significant differences between the two groups(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The full nutritionalmanagementmakes a standard of the stoke unit′s nutritional supportment,improve the patients′nutritional status,and promote their rehabilitation.

Full nutritionalmanagement;Stroke;Nutritional evaluation;Mode;Rehabiliation

R473.74

B

1673-7210（2014）08（a）-0115-04

2014-04-09本文编辑：卫轲）

四川省卫生厅科研课题（编号：130441、130446）。