持续伤口局部镇痛装置在心内直视手术后镇痛中的应用

任杰李鹏韩志强李利彪▲.内蒙古医科大学附属医院心外科，内蒙古呼和浩特00050；.内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古呼和浩特00050

持续伤口局部镇痛装置在心内直视手术后镇痛中的应用

任杰1李鹏2韩志强2李利彪2▲
1.内蒙古医科大学附属医院心外科，内蒙古呼和浩特010050；2.内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古呼和浩特010050

目的观察持续伤口局部镇痛用于心内直视手术术后镇痛的疗效、安全性及副作用。方法选择内蒙古医科大学附属医院2012年3月1日～2013年10月31日32例择期行心内直视手术患者，随机分为两组，静脉自控镇痛组（Ⅰ组）和持续伤口局部镇痛组（Ⅱ组），每组各16例。术中麻醉方法相同，观察两组拔管即刻、拔管后6、12、24、48 h安静痛或咳嗽痛，进行视觉模拟评分法（VAS）评价镇痛效果及并发症的发生情况。结果Ⅰ组和Ⅱ组术后各观察点安静痛VAS评分分别为：Ⅰ组：（3.1±0.6）、（3.2±0.4）、（2.6±0.7）、（2.2±0.7）、（1.8±0.4）分；Ⅱ组：（3.0±0.8）、（3.1±0.9）、（2.7±0.6）、（2.1±0.6）、（1.5±0.7）分。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有相同的安静镇痛效果。Ⅰ组和Ⅱ组术后各观察点咳嗽痛VAS评分分别为：Ⅰ组：（4.2±0.4）、（4.1±0.6）、（3.5±0.7）、（3.2±0.8）、（3.0±0.2）分；Ⅱ组：（3.6±0.5）、（3.5±0.8）、（3.3±0.5）、（2.8±0.6）、（2.6±0.7）分。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示Ⅱ组咳嗽痛的镇痛效果较好。术后恶心呕吐的发生率Ⅰ组为25%，Ⅱ组为6%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论持续伤口局部镇痛装置可以为心内直视手术后患者提供良好的术后镇痛，同时并发症比静脉自控镇痛少。

镇痛；心脏手术；患者自控镇痛；罗哌卡因

术后疼痛是一种比较强烈的应激刺激，心内直视手术患者正中胸骨切口较大，疼痛比较剧烈，持续时间长，如不能得到有效控制可对心脏手术患者术后恢复产生不良影响[1]，需进行安全有效的镇痛。心内直视手术后临床上常用的镇痛方式有间断肌注镇痛、静脉自控镇痛（PCA）。持续伤口局部镇痛[2]是近年来应用与临床的术后镇痛方法，而用于心脏手术后患者的研究较少。本研究通过对比观察芬太尼静脉患者PCA与持续伤口局部镇痛用于心内直视手术术后镇痛的疗效、安全性及副作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择内蒙古医科大学附属医院2012年3月1日～2013年10月31日择期行心内直视手术患者ASAⅡ～Ⅲ级32例；男21例，女11例；年龄20～60岁。包括二尖瓣、主动脉瓣瓣膜置换术、房室间隔缺损修补术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者无肺功能不全、不需要主动脉内球囊反搏支持、无神经精神疾病并能正确理解视觉模拟评分（VAS）和正确使用PCA泵者。随机分为静脉PCA组（Ⅰ组）和持续伤口局部镇痛（Ⅱ组），每组各16例。本研究经内蒙古医科大学附属医院医学伦理委员会批准，所有参与研究患者均签署术后镇痛知情同意书。

表1 患者一般资料情况

1.2 麻醉和镇痛方法

麻醉方法：麻醉前30 min肌注吗啡0.2 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管成功后，接欧美达7100麻醉机行机械通气，潮气量8～12 mL，呼吸频率10～12次/min。所有患者均在体外循环下经胸骨正中切口行心内直视手术，术中麻醉维持应用芬太尼20～30 μg/kg、异丙酚和吸入七氟醚维持麻醉深度。术中采用中低温体外循环，维持MAP 50～80 kPa。

镇痛方法：Ⅰ组：PCA泵选择驼人公司一次性使用镇痛泵200 mL。镇痛药物配方为芬太尼20 μg/mL+恩丹司酮10 mg，参数为：芬太尼，负荷剂量6 mL，持续输注剂量4mL/h，单次给药剂量0.5mL，锁定时间15min。Ⅱ组：持续伤口局部镇痛选择北京泰科博曼医疗器械有限公司生产的一次性持续伤口局部镇痛装置（Fullcare，型号TJPS100-1-250-2），药物配方为：0.25%罗哌卡因250 mL。使用方法，在手术进行至钢丝闭合胸骨后，用0.25%罗哌卡因局部浸润切口周围皮下及骨膜，经切口附近皮肤穿刺，将多微孔导管两根置于胸骨骨膜表面，依次连续缝合各层组织。该系统自动以5 mL/h输注药物。

1.3 给药方法及观察指标

术前访视患者，向患者讲解术后镇痛的意义及PCA泵的正确使用方法和如何用VAS评分评价疼痛程度。手术结束后Ⅰ组患者将PCA泵排气后与中心静脉导管连接，Ⅱ组患者在手术结束后连接好镇痛装置开始持续输注。

对手术后患者清醒拔除气管导管后即刻、6、12、24、48 h安静痛或咳嗽痛进行VAS评分（0分为无痛，＜3分为优，3～5分为良，＞5分为差，10分为剧痛）和镇静程度评分（0分为清醒；1分为偶尔嗜睡，易于唤醒；2分为经常嗜睡，易于唤醒；3分为嗜睡，难以唤醒）并记录。当VAS评分＞5分，静脉注射2.5mg吗啡进行镇痛。观察记录术后各种并发症及不良反应发生率，包括恶心呕吐、皮肤痉痒、呼吸抑制、低血压、肺不张及注切口局部反应情况（红肿、渗出、切口延迟愈合）；患者在ICU停留时间及手术后住院时间。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点安静痛、咳嗽痛和镇静评分比较

两组患者各时间点安静痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者各时间点咳嗽痛评分、镇静程度评分，Ⅰ组高于Ⅱ组评分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症发生情况

Ⅰ组中4例术后发生不同程度的恶心呕吐，Ⅱ组中1例有恶心呕吐反应，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组安静痛、咳嗽痛和镇静评分（分，x±s）

表3 术后各种并发症情况[n（%）]

3 讨论

心脏患者术后疼痛是一种强烈而持久的应激刺激[1]，如未能得到有效控制可对术后功能恢复产生较大影响[2]，并可能导致神经-内分泌变化，如交感神经兴奋和高代谢分解状态，这些变化可造成血液动力学改变、心肌收缩力发生变化、心肌氧耗增加等情况，对心脏病患者术后恢复不利。因此，选择安全有效的术后镇痛方法对心脏患者的预后有积极的作用。

罗哌卡因是安全有效的长效局麻药[3]，低浓度可以良好的阻滞感觉神经从而获得良好的镇痛效果。单次切口局部浸润罗哌卡因可以给手术患者提供良好的早期镇痛作用[4]。目前罗哌卡因主要应用于硬膜外腔以及神经干等部位持续输注以提供持续的镇痛[5-6]，及切口局部浸润镇痛和持续切口输注镇痛[7]，这些均取得良好的术后镇痛效果，在临床中得到广泛的应用。但是由于术中一次性局部浸润罗哌卡因可以为术后提高4～8 h的良好镇痛，不能提供更长时间的镇痛[8]，在临床工作中需要对罗哌卡因进行持续切口输注以提供良好的镇痛效果。本研究就是采用持续局部镇痛装置可以提供持续的罗哌卡因输注达到良好的术后镇痛效果。

目前临床上最常用的术后镇痛方法为静脉患者PCA技术，可以为心脏手术患者提供良好的术后镇痛，但由于大量使用阿片类药物芬太尼等药物，有增加术后呼吸抑制、延长机械通气时间、导致患者恶心呕吐进而导致误吸性肺炎等并发症[9-10]。

本研究结果显示，Ⅰ组和Ⅱ组手术后安静痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组镇痛方式均能给患者提供良好的术后镇痛，与Agarwal等[11]研究结果一致。但两组咳嗽痛评分Ⅰ组高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示持续局部麻醉药输注装置可以更好的减弱咳嗽痛的程度，原因可能为局部罗哌卡因切口输注可以提供良好的超前镇痛和预防性镇痛[12]。同时两组镇静评分比较，Ⅰ组高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ组的镇静效果比Ⅱ组强，Ⅱ组的恶心呕吐的发生率明显低于Ⅰ组。原因为阿片类药物如芬太尼副作用所致，在使用阿片类麻醉性镇痛类药物时为了能达到的良好的镇痛效果，增加药物的剂量同时，也增加了副作用的发生，如呼吸抑制、恶心呕吐、过度镇静等。持续局部局麻药镇痛装置持续输注罗哌卡因可以良好的进行胸部正中切口术后镇痛，减轻安静痛和咳嗽痛，有利于患者肺功能的恢复及患者的早日康复[13]。

综上所述，静脉PCA与持续局部局麻药镇痛装置持续输注罗哌卡因均可安全、有效的应用于开胸心脏手术后患者的镇痛。切口局部罗哌卡因局持续输注也可作为缓解术后疼痛的一种选择。

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Application of continuous local anesthetic infusion equipment on postoperative analgesia of cardiac surgery

REN Jie1LI Peng2HAN Zhiqiang2LI Libiao2▲
1.Department of Cardiovascular Surgery,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Huhhot010050,China;2.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Huhhot010050,China

ObjectiveTo observe the efficacy,safety and side effects of the continuous local analgesia of incision equipment on postoperative analgesia of cardiac surgery.MethodsFrom March 1,2012 to October 31,2013,in the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,underwent selective cardicia surgery,32 patients were selected and randomly divided into two groups,groupⅠ:patient-controling intravenous analgesia;groupⅡ:continuous local analgesia of incision.The same anesthesia method in the operation were used,the complications of two groups and resting pain and coughing pain were observed,then effectiveness of analgesia by visual analog scale(VAS)were evaluated,when extubated immediate,extubated after 6,12,24,48 h.ResultsThe resting pain VAS scores of two group compared had no statistical significance(P＞0.05),in each observation time:groupⅠ:(3.1±0.6),(3.2±0.4),(2.6±0.7), (2.2±0.7),(1.8±0.4)scores;groupⅡ:(3.0±0.8),(3.1±0.9),(2.7±0.6),(2.1±0.6),(1.5±0.7)scores,the coughing pain VAS score of groupⅡ[(3.6±0.5),(3.5±0.8),(3.3±0.5),(2.8±0.6),(2.6±0.7)scores]were lower than those of groupⅠ[(4.2±0.4), (4.1±0.6),(3.5±0.7),(3.2±0.8),(3.0±0.2)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative nausea and vomiting in groupⅠ(25%)was higher than that in groupⅡ(6%),the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionContinuous local analgesia of incision can provide open-heart surgery patients with effective postoperative analgesia,and less complication than PCA.

Analgesia;Cardiac surgery;Patient-controlled analgesia;Ropivacine

R654.2

A

1673-7210（2014）04（c）-0042-03

2013-12-18本文编辑：苏畅）

内蒙古自治区自然科学基金项目（编号2013MS1139）。▲