痔上黏膜环形错位套扎术与环切钉合术疗效比较

2014-03-17陈少明于庆环顾培德曹林锋

中国中西医结合外科杂志 2014年3期

陈少明，于庆环，顾培德，曹林锋，石伟，李卓

陈少明1，于庆环2，顾培德3，曹林锋1，石伟1，李卓1

目的：观察痔上黏膜环形错位套扎术(EPH)的疗效。方法：将200例痔患者分成两组，以EPH为治疗组，PPH为对照组，使用相应术式治疗后观察疗效。结果：治疗组（EPH）比对照组（PPH）组手术时间短（P＜0.05)，术中出血平均量治疗组比对照组少（P＜0.05)，EPH无术后大出血和吻合口狭窄发生，术后疼痛两组无差别（P＞0.05)。结论：EPH手术比PPH手术时间短，发生出血少，无吻合口狭窄，并发症少。

痔；痔上黏膜环形错位套扎术；痔上黏膜环切钉合术

痔上黏膜环形错位套扎术式（the east rubber band ligation and coincide of dislocation for Prolapse and Hemorrhoid，EPH）简称东方PPH[1]。2011年1月—2012年5月，我们对200例患者分别行PPH和EPH进行治疗观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组共200例，Ⅲ～Ⅳ期脱垂的内痔120例，内痔为主的环型混合痔74例，嵌顿性内痔4例，直肠黏膜脱垂2例。根据治疗方式分为两组。EPH组100例，男48例，女52例；年龄19～70岁，平均51岁。病程6个月～40年，平均18年。PPH组100例，男52例，女48例；年龄18～70岁，平均49岁。病程5个月～39年，平均17.5年。两组性别、年龄、病程及痔的分期方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

排除伴有肛瘘、肛周脓肿、肛裂、消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、严重心脑血管疾病、严重过敏、凝血机能障碍、孕妇、月经期、特异性感染（如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）或恶性肿瘤及对橡胶制品过敏者。

1.2 治疗方法 EPH组：利用套扎吻合器（上海众仁生物医药科技有限公司智大夫多环痔核吻合套扎器和美国库克产品），经肛门在痔上2～4 cm的直肠黏膜处上下错位2 cm连续进行环形一周套扎8个弹力环(见图1)。通过弹力环收缩后的断流作用使远端黏膜组织缺血坏死、脱落。远、近端直肠黏膜粘连、愈合，使肛垫上提至正常解剖位置。

图1 EPH手术前后比较

PPH组：利用特制的管型钉合器（金钟牌，上海手术厂），经肛门在脱垂的痔上3 cm处，环状切除直肠下端黏膜及黏膜下组织。同时完成对远近端肠壁黏膜断端的钉合，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫的正常解剖位置。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间、术中及术后出血例数、术后大出血例数、吻合口狭窄例数。

1.3.2 术中及术后出血量估算术中出血量：小于20 mL为少量出血，20～50 mL为中等量出血，大于50 mL为大量出血。

1.3.3 术后疼痛视觉模拟量表评分[2]采用中华医学会疼痛学分会监制的VAS卡[3]。视觉模拟法(VAS划线法)无痛/剧痛之间划一条长线(长为100 mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。

1.4 统计处理所有数据采用SPSS 17.0统计软件包进行处理，定性数据采用四格表卡方检验，定量数据采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

EPH组手术中出血4例，术后疼痛16例，术后无出血发生。PPH组手术中出血43例，术后出血20例，其中大出血5例，吻合口狭窄4例，术后疼痛23例。手术时间治疗组（13.5±2.3），对照组（24.8±1.0）（P＜0.05)，详见表1。术后疼痛平均均值治疗组（0.2±0.6），对照组（0.3±0.6），二者无差异（P＞0.05)。

表1 组病例治疗结果比较

3 讨论

1975年Thomson首次提出肛垫的概念，1994年Londer等提出了肛垫下移学说，此学说很快得到国内外学者的支持，1998年意大利学者Longo依据保护肛垫原理设计PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）[4]，PPH是近年来发展起来的治疗重度痔的新技术。此手术由过去的以摧毁消除痔核为目的，改为消除症状为目的。由过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除的方法，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。与传统手术相比该手术的优点是：手术简单,手术时间短,术中出血少，术后住院时间短,恢复正常生活和工作早。但是，在临床观察中发现PPH存在一定的缺陷，该手术使用的肛肠管型钉合器中设置了环切刀具和32枚金属钉来钉合远近端直肠黏膜，由于金属钉的植入导致发生手术出血，异物反应，吻合口狭窄等并发症。

本课题组利用套扎吻合器替代肛肠管型钉合器，弹力环替代金属钉，弥补金属钉永久植入直肠黏膜的弊端；把环切的单平面用错位方法扩展为双平面，把闭合单环形疤痕变为开环式双平面错位疤痕，避免PPH手术可能存在吻合口狭窄的风险。

EPH和PPH技术共同点：两者均是保护肛垫的新术式，都具备的功能：⑴断流痔上血管，⑵上提肛垫。

通过治疗组（EPH）和对照组（PPH）组手术疗效比较，EPH手术比PPH手术时间短（P＞0.05），发生出血少（P＞0.05），无吻合口狭窄，减少并发症和后遗症。

EPH术式是一项创新性的技术，是错位环形的痔上黏膜的闭合性慢性枯切，一般5～7 d完成切除和愈合。避免了在同一个平面环切钉合可能发生吻合口狭窄的弊端。

EPH术式一次套扎8环，一个弹力环拟定套扎组织的直径1 cm，实际套入的直肠黏膜组织面积（S=4πR2）是3.14 cm2。8个环套扎覆盖总面积为25.12 cm2，直肠平均周经14 m，PPH切除直肠黏膜宽度2 cm，切除的总面积为28 cm2；陈氏把管型吻合器切除的痔上黏膜组织标本分别和套扎8个环的猪的直肠黏膜组织标本切取后进行计量和统计学比较，两组无差别（P＞0.05），说明了EPH手术套扎枯切的直肠黏膜组织达到PPH手术环切直肠黏膜组织的量，不仅达到预期效果，而且也安全可靠。两者手术的远期疗效，有待进一步临床验证。

[1]陈少明.东方PPH微创治疗学[M].天津：天津科技出版社，2012：244-368.

[2]赵英.疼痛的测量和评估方法[J].中国临床康复，2002，16（6）：2347.

[3]Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2(7889): 1127-1131.

[4]汪建平.吻合器痔上黏膜环形切除术在中国开展的概况[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（4）：258-259.

（收稿：2013-05-12 修回：2014-04-16）

（责任编辑韩洪秋）

R657.1+8

1007-6948(2014)03-0304-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.030

上海浦东新区传统型中医临床示范学科建设项目（PDZYXK-T-2012003）；上海市浦东新区科技发展基金创新基金项目（PKJ2010-Y22）

1.上海市第七人民医院肛肠科（上海 200137）

2.上海市浦东新区迎博医院外科（上海 200125）