106例高龄急性重症胆管炎经皮肝穿刺胆道引流的疗效观察

姚礼+王勇+严轶群+包巴特尔

摘 要 目的：观察B超引导下经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）在高龄急性重症胆管炎中的治疗效果。方法：对我院收治的106例高龄急性重症胆管炎患者行PTCD，观察临床治疗效果。结果：106例均穿刺置管成功，全部获得有效胆管引流，引流24～48 h后腹痛减轻，体温逐渐降至正常。术后胆道出血2例，胆漏1例，导管脱落1例，导管堵塞2例，无气胸、血胸等并发症及死亡病例。结论：对难以耐受手术的高龄急性重症胆管炎患者，PTCD是一种安全、可靠、微创、有效的治疗方法。

关键词 急性重症胆管炎 高龄 穿刺 引流术

中图分类号：R657.45 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0035-03

Observation of treatment effect of percutaneous transhepatic

biliary drainage on acute severe cholangitis in 106 elderly patients

YAO Li， WANG Yong， YAN Yiqun， BAOBA Teer

（Department of Surgery of Punan Hospital of Pudong New District， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT Objective： To observe the treatment effect of percutaneous transhepatic cholangio drainage （PTCD） on acute severe cholangitis in the elderly patients under guidance of B-ultrasound. Methods： In our hospital， 106 cases of elderly patients with acute severe cholangitis were treated with PTCD and their clinical treatment results were analyzed. Results： All the cases succeeded in puncture and catheterization， and got effective biliary drainage. After 24 to 48 hours all of the abdominal pain was relieved， and all of the body temperature gradually returned to normal. Among them， 2 cases were biliary tract hemorrhage， 1 case was bile leakage， catheter was fallen off in 1 case， and catheter blockage in 2 cases. There were no pneumothorax， hemothorax， other complication and no deaths. Conclusion： PTCD is a safe， reliable， minimally invasive and effective treatment method for the elderly patients with acute severe cholangitis who were difficult to tolerate any operations.

KEY WORDS acute severe cholangitis； elderly； puncture； drainage

急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type， ACST）是一种严重的胆道感染性疾病，临床较常见，具有发病急剧、病情凶险、易并发中毒性休克和多脏器功能衰竭的特点，死亡率高达27%左右，特别是高龄患者，故必须重视[1]。急性重症胆管炎治疗的关键是充分抗休克和有效抗感染的同时，尽早引流胆道减压[2]。高龄患者全身各脏器常存在严重合并症，全身情况差，术后恢复较困难，术后并发症多，术中、术后病死率高。我院收治的患者大多为老年、高龄患者。2008年4月至2013年2月，我院在B超引导下经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage， PTCD）治疗高龄急性重症胆管炎106例，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年4月至2013年2月我院收治的106例高龄急性重症胆管炎患者，其中男74例，女32例；年龄70～96岁，平均年龄（78.0±4.3）岁；胆总管结石95例，胆总管癌2例，胆道蛔虫症2例，胰头癌4例，胆囊癌1例，肝癌侵犯胆管2例；发病后住院时间，12 h以内者22例，13～24 h者44例，25～48 h者33例，49～72 h者5例，>72 h者2例。

1.2 诊断标准

上述所有患者，除具有右上腹痛、发热、黄疸、右上腹压痛、白细胞计数升高的部分表现外，尚出现休克或具有以下2项以上症状：①精神症状；②脉搏>120次/min；③白细胞计数>20×109/L；④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆管压力明显升高；⑥血培养阳性[3]。

1.3 临床表现

右上腹痛106例，寒战且体温≥39℃ 76例，体温<36℃ 5例，血清总胆红素>40 μmol/L 85例，收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg 49例（46.2%），有烦躁、谵妄、嗜睡等精神症状62例，脉搏>120 次/min者82例，白细胞>20×109/L 57例，引流脓性胆汁者45例，血培养阳性35例。

1.4 经皮肝穿刺胆道引流术

患者取平卧位，B超确定肝内胆管扩张部位，选择最佳穿刺部位，确定进针方向和深度。原则上是选择扩张明显和（或）胆管比较集中、同时距体表最近处的胆管为进针部位，以尽可能缩短穿刺针道，减少肝损伤，进针方向尽可能避开血管。常规消毒、铺巾，局麻，在B超穿刺探头和高分辨率实时超声仪定位的引导下，18 G针穿入预定胆管，退针芯，可见脓性胆汁溢出，作细菌培养及药敏试验，插入导丝，退针，顺导丝插入8F“S”引流管后，接引流袋，退导丝及金属鞘，固定引流管。如穿刺未进入胆管，可再次穿刺，但穿刺不宜超过3次。

2 结果

106例均穿刺置管成功，全部获得有效胆管引流，引流24～48 h后腹痛减轻，体温逐渐降至正常。术后胆道出血2例，经使用止血药物后出血停止；胆漏1例，给予充分引流后恢复；导管脱落1例，1天后再次进行穿刺引流；导管堵塞2例，使用含庆大霉素的生理盐水冲洗导管后恢复畅通；无气胸、血胸等并发症及死亡病例。105例患者在行PTCD，同时给予抗休克、抗感染等治疗后，14 d内主要症状及体征基本消失，实验室检查指标恢复正常。1例因肝癌侵犯胆管患者，穿刺引流后实验室检查指标未能恢复正常。

3 讨论

经皮肝穿刺胆管引流术是Glenn于1962年在经皮经肝胆道造影（PTC）基础上发展而来[4]，是目前较常用的治疗方法，目的在于解除梗阻以上胆管内高压，降低血清胆红素，控制胆道急性感染，改善肝功能和患者一般情况[5]，其作为深度阻塞性黄疸患者择期手术的术前准备；对不能切除的胆管恶性肿瘤做姑息治疗，降低胆道手术胆漏的发生与胆漏时旁路的引流；作为胆道炎性狭窄及胆道术后残余结石的诊断和补充治疗。ACST时梗阻以上的肝内胆管呈病理性扩张状态，在B超引导下便于寻找梗阻以上扩张的胆管，一次性穿刺成功率高，且操作简单，具有严重并发症少及创伤小等特点[6]。因此国内外PTCD较多应用于胆道外科临床，成功地用于ACST的救治，既能减压引流，又能控制感染，抢救休克，病情稳定后经胆道造影检查，明确病变性质、部位，为择期手术创造条件，从而降低了紧急手术的病死率和再次手术率。

对于高龄急性重症胆管炎患者，因其手术风险大、死亡率高，绝大部分患者家属都放弃开放手术治疗。但是从我院收治的高龄ACST患者来看，施行PTCD的优点有：①手术操作简便、安全；②穿刺成功率高；③疗效好；④年老体弱多病的患者一般可耐受；⑤对于肿瘤患者可延缓其生命；⑥大大降低紧急手术的病死率；⑦为择期手术创造必要条件。但穿刺也存在一些并发症：①胆道出血 胆道出血发生率约为6.8%[7]。②胆漏 主要原因是反复穿刺导致胆管穿刺孔增多；③导管脱落及导管堵塞 是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。总之，经皮肝穿刺胆道引流术是治疗高龄急性重症胆管炎的一种很好、可行的方法，其临床疗效可靠、确切，尤其对于高龄患者是一种最佳的治疗途径。

参考文献

[1] 罗远柬. 经皮肝穿刺胆管引流术治疗老年人急性化脓性胆管炎50例分析[J]. 微创医学， 2010， 5（3）： 282-283.

[2] Chijiwa K， Kozaki N， Naito T， et al. Treatment of choice for choleocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis[J]. Am J Surg， 1995， 170（4）： 356-360.

[3] 黄志强. 肝胆道结石专题讨论纪要[J]. 中华外科杂志， 1983， 21（6）： 273-276.

[4] 郑文博， 曾毅克. 经皮肝穿刺胆管引流术在治疗老年人急性化脓性胆管炎的应用[J]. 广西医学， 2000， 21（7）： 566-567.

[5] 吴在德. 外科学[M]. 5版. 北京： 人民卫生出版社， 2001： 626-628.

[6] 杜伟， 袁贵斌， 刘灿， 等. 经皮肝穿刺胆管引流术治疗阻塞性黄疸的疗效分析[J]. 微创医学， 2009， 4（6）： 616-618.

[7] Takahara O， Ichikawa M， Hisanaga Y， et al. Treatment of hemobilia after percutaneous transhepatic cholangiography and drainage[J]. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi， 1992， 89（9）： 2030-2036.

（收稿日期：2013-06-04）