内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌的围术期护理

应春晓 应秀华 郑秋霞 黎红光 汪良

1.浙江省丽水市人民医院重症医学科，浙江丽水323000；2.苏州大学附属第一医院普通外科，江苏苏州215006

内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌的围术期护理

应春晓1应秀华1郑秋霞1黎红光1汪良2

1.浙江省丽水市人民医院重症医学科，浙江丽水323000；2.苏州大学附属第一医院普通外科，江苏苏州215006

目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期结直肠癌围术期护理的要点及其重要性。方法对2011年3月～2013年4月浙江省丽水市人民医院行ESD术的早期结直肠癌的56例患者进行回顾性调查分析，所有患者术前均对患者进行术前心理疏导及术前准备，术中静脉麻醉护理以及积极配合手术者术中操作和患者的生命体征监测，术后加强病情及并发症的观察与采用术后心理护理，降低患者的焦虑、烦躁等心理障碍。结果通过对ESD术患者的精心围术期护理，56患者中有8例患者术后出现血便，2例出现术后穿孔，其余46例患者并未发生其他严重并发症，严重并发症患者经过及时的对症处理及精心护理后，所有患者均治愈出院。结论完善的术前准备及护理宣教，全程的术中监护，精心的术后护理，对取得ESD治疗术的成功起到积极作用。

内镜黏膜下剥离术；早期结直肠癌；围术期护理

随着肠镜逐渐普及，消化道早期癌的发现率逐年增加[1]。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的开展就显得尤为重要，但由于过程复杂、操作技巧难度大等缺点，具有一定的并发症发生率[2]。因此对能否提供合适的护理是手术成功与否的重要因素。因此，本文回顾性分析浙江省丽水市人民医院2011年3月～2013年4月56例行ESD的早期结直肠癌患者围术期护理要点，现将其报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择丽水市人民医院2011年3月～2013年4月行ESD的早期结直肠癌患者56例，男38例，女18例，年龄38～81岁，平均（59.5±10.3）岁，结肠34例，直肠22例，均未发现病灶侵犯腹腔淋巴结以及远处转移。

1.2 手术方法

先常规给予全结肠检查，然后在早期癌病变部位，使用氩气刀进行标记，对于边界欠清的先进行碘染色后在病灶外缘2～5 mm进行标记，应用生理盐水+靛胭脂+1∶10 000肾上腺素液在标记点外侧进行多点注射，每点注射2～5 mL，将病灶抬起，使其与肌层分离，应用IT刀深入切开处黏膜下层并切开周围全部黏膜，用圈套器将病灶完整切除，切除后应用热活检钳给予创面出血点止血[3-4]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

责任护士术前做好患者心理疏导，告知早期结直肠癌定义，ESD的全过程及手术目的、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。让患者接受此项治疗，并排除其精神紧张及恐惧的心理。

1.3.2 术前准备

1.3.2.1 术前评估术前充分评估病情，协助完善相关检查，如血常规、血凝分析、肝肾功能、心电图、肺功能等，如有服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林患者，需停药1周以后，并待PT、INR正常时方可手术。

1.3.2.2 肠道准备[5]早期结直肠癌内镜下手术治疗，对肠道清洁度要求需和常规手术一样，必须保证肠道无粪渣、无泡沫。本研究患者术前1～2 d开始均给予莫沙比利片5 mg，tid，po，术前禁食12 h，并通常给予聚乙二醇电解质散进行肠道清洗准备。对于短时间内难以口服大量液体患者，可给予磷酸钠盐口服溶液，液体饮用后一次性给予西甲硅油液5 mL口服。

1.3.2.3 留置导尿由于ESD在麻醉状态下进行治疗，如果预计时间超过3 h者，应该留置导尿。

1.3.2.4 禁烟吸烟者行ESD手术前1 d禁烟，以免检查时因咳嗽影响插管，禁烟还可减少胃酸分泌，便于观察。

1.3.2.5 静脉麻醉前准备[6]检查前需详细告知无痛肠镜的优越性，充分得到患者及家属理解。在检查前12 h内不能饮酒，忌食西瓜等含籽食物。术前嘱患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。

1.3.3 术中护理

手术室需保持安静、舒适，术中充分给予人文关怀[7]。因部分患者操作时间长，可能造成受压部位的皮肤和骨突处的压迫而发生压疮[8]。所以在术前摆放体位时应让患者卧于舒适的左侧卧位并在手术床上放置海绵垫或气垫圈，以预防压疮的发生。术中加强心电监护，护士熟练掌握每一个步骤，严密配合手术操作者。及时评估，准确判断，密切观察出血部位，出血量。如果血管损伤后喷血，迅速准备止血附件并提醒术者出血具体位点，给予患者快速补液，必要时配血，输血。无法判断出血位置，应建议术者用高渗盐水注射减慢出血速度，便于找到出血位置再行止血。

1.3.4 术后护理

1.3.4.1 术后一般护理患者返回病房后术后心电监护4～6 h，绝对卧床休息3～5 d，24 h后可给予适量流质饮食，50～80 mL/次；少食多餐，每2～3小时进食一次，第3日给全量流质，每次100～150 mL，每日6～7餐。卧床期间，应保持床褥清洁，加强口腔护理，责任护士应协助患者翻身和鼓励患者活动四肢，保持大便松软，便秘患者均给予乳果糖1包，po，bid润肠通便。

1.3.4.2 术后心理护理此类患者得知自己患有癌症，因此入院后多少会产生焦虑、烦躁等心理障碍，对于医护人员的每1次治疗，或多或少存在疑虑，因此正确引导患者，至关重要，在接受治疗的56例患者，每人发放护理小卡片，充分讲解结直肠癌和早期癌的相关知识，以及ESD术后转归情况，消除紧张、恐惧、疑虑心理。

1.3.4.3 随访出院告知患者1个月内避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，规律饮食，忌辛辣饮食，保持大便通畅，必要时口服缓泻通便药物，6个月后复查肠镜检查。如有不适，门诊随访。

2 结果

患者返回病房后，观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，以及腹痛、体温、大便色泽等情况。

2.1 出血情况

术后有8例患者出现血便，其中2例为术后当天出现，另外6例均在术后第3天出现，分别给予重新肠镜检查，并对出血点分别给予创面氩气刀电灼+止血夹或是单纯止血夹补充夹闭，暂禁食，行胃肠减压，24 h后疼痛明显减轻，但活动后仍感疼痛，48 h后停胃肠减压，进少量流食，3 d后血象和体温恢复正常，一周后出院。

2.2 穿孔

现56例患者中有2例出现术后穿孔，病灶均为大于3.0 cm，且位于乙降交界处，术后出现发热、腹痛，其中一例出现高热（体温高峰达40.1℃），急诊查腹部立位平片提示膈下游离气体，充分做好患者心理疏导，告知消化道穿孔是ESD术中常见并发症，尽可能使患者心情平静，并急诊给予内镜下钛夹夹闭创面，暴露病灶的基础上尽量少注气或适当吸气，并将病灶附近液体尽量吸干净，防止粪便继续进入腹腔。并及时应用抗生素抗感染、静脉营养支持，纠正水、电解质及酸碱平衡失调等治疗。密切观察腹部压痛、反跳痛、肌紧张有无改善或消失。术后给予禁食3～5 d。2例患者腹痛腹胀均明显减轻或消失，治愈出院。

2.3 痊愈情况

其余46例患者均在术后3～5 d内痊愈出院，无一例死亡，患者治愈率为100%。

3 讨论

在肠镜逐渐普及情况下，现早期癌症的发现率逐渐攀升，因此对于消化道早期癌的治疗及相关护理问题尤为重要。目前内镜下ESD术为首选治疗方案。当然患者入院后术前准备、术中操作、术后护理是预防并发症的关键环节。向患者详细告知相关注意事项，如术前心理疏导，术中护理，尤其行静脉麻醉患者的气道护理，术后饮食等情况。做到个体化护理，形成全方位的服务跟踪治疗，对患者的心身健康实施系统的护理，特别是通过对每例患者进行心理护理，了解患者心理特征以及对手术后的护理需求和影响，进行辨证施护，既可解除患者担忧，又可使患者处于健康的心身状态，促进患者早日康复。

3.1 术前护理的全面和充分

ESD术前护士对患者及家属进行有效的沟通、介绍、解释和评估对于手术的顺利进行、应对各种突发事件及术后患者的康复都有着重要的意义，并且对于护患间的关系也起到了积极的推动作用。

3.2 术中护理配合的熟练和默契

因ESD的特殊性所以对于配合护士的要求特别高。在术中出现突发事件时，特别是在出血等情况发生时配合护士要积极主动、沉重稳定的配合术者进行止血治疗，准备好各种止血用的器械及附件，并确保器械附件性能的完好。台下护理人员应密切观察生命体征，如出现大出血，应立即建立两条以上静脉通路，合理安排输液顺序，快速补液，必要时输血。

3.3 术后护理的严密和周到

严密的术后监护和及时的信息反馈对于确保患者术后生命体征的平稳和及早发现可能出现的术后并发症并进行及时的处理有着关键性的作用[9]。根据文献报道[10]，术后患者血压、脉搏、呼吸、意识等生命体征的变化及呕血或黑便的次数及性状可以直接反映出有无发生术后出血以及出血的程度。一旦出现上述改变，护士应立即跟医师联系，以便采取必要的治疗措施。详细、全面及长远的术后护理，如：术后心理干预、饮食护理、睡眠护理、出院指导等对于提升患者战胜疾病的信心；促进疾病的康复和提高术后生活质量都有着积极的作用。

综上所述，高质量的术前、术后护理及娴熟默契的术中护理配合，以及交叉感染的预防控制，对于减少ESD术中及术后并发症的发生、确保ESD的安全顺利进行、促进患者康复均有着重要的意义。

[1]卢忠生，令狐恩强.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变[J].中华消化内镜，2008，11（11）：578-583.

[2]lizuks T，Kikuchi D，Hoteya S，et al.Clinical advantage of endoscopic submucosal dissection oer endoscopic mucosal resection for early mesopharyngeal and hypopharyngeal cancers[J].Endoscopy，2011，3（10）：839-843.

[3]周平红，姚礼庆，等.结直肠腺瘤性息肉和早期癌的内镜治疗[J].中华外科杂志，2008，46，（18）：1386-1389.

[4]韩桂玉，焦秀贞.内窥镜医源性交叉感染的预防措施[J].现代医药卫生，2007，22（10）：67-69.

[5]吴红英，吴海燕，张焰，等.56例老年结肠息肉病人行结肠镜下电切术的围术期护理[J].全科护理，2011，4（9）：859-860.

[6]黄明宣，罗秀壮，蒙连新，等.脉麻醉胃镜检查舒适效果的观察与护理[J].护士进修杂志，2007，22（8）：710.

[7]卢丹萍，刘爱民，魏沙，等.内镜下胃黏膜剥离治疗胃间质瘤的手术配合体会[J].中国实用医药，2010，18（11）：16-18.

[8]罗冬梅，周倩，彭贵勇，等.消化内镜下黏膜剥离术的护理配合[J].重庆医学，2013，1（42）：351-352.

[9]Toyonaga T，mani M，Chinzei R，et al.Endoscopic treatment for early stage colorectal tumors：thecomparison between EMR wlth small incision.simplified ESD.and ESD using the standard flush knife and the ball tipped flush knife[J].Acta Chir Lugosl，2010，57（3）：41.

[10]Uedo N，Jung HY，Fujishiro M，et al.Current situation of endoscopic submucosal dissection forsuperficial neolasms in the upper digestive tract in East Asian countries：a questionnaire survey[J].Dig Endosc，2012，24（1）：124-128.

[11]周平红，姚礼庆，秦新裕，等.内镜下黏膜下剥离术在早期胃肠肿瘤中的应用与评价[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（6）：324-326.

The perioperative nursing care of endoscopic submocous dissection for early rectal cancer

YING Chunxiao1YING Xiuhua1ZHENG Qiuxia1LI Hongguang1WANG Liang21.Department of Intensive Care Unit,the People′s Hospital of Lishui City in Zhejiang Province,Zhejiang Province,Lishui 323000,China;2.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Suzhou University in Zhejiang Province, Suzhou215006,China

Objective To explore the points and the importance of perioperative nursing care of endoscopic submocous dissection for early rectal cancer.Methods A retrospective survey was conducted for the clinical records of 56 cases with early colorectal cancer under endoscopic submocous dissection from March 2012 to April 2013,psychological care and examination preparation support for the parent were provided before operation,intravenous anesthesia,life sign monitorship and cooperation with the surgeon during the operation;while management of postoperative nursing and mentorship were focused on after the operation.Results All 56 cases with peri operation period nursing meticulously, 8 cases of patients with postoperative appear blood,2 patients had postoperative perforation,after symptomatic treatment and nursing timely,the other 46 patients did not have other serious complications,all patients were cured and discharged.Conclusion The ESD is currently the preferred solution to early colorectal cancer,with a high level of safety, few complications.It is suggested that perioperative nursing care of early rectal cancer and taking proper perioperative care could achieve good remedial result.

Endoscopic submocous dissection;Early rectal cancer;Perioperative nursing care

R573

C

1673-7210（2014）02（b）-0139-03

2013-08-14本文编辑：卫轲）

江苏省卫生厅指导性科研课题（编号H201013）。