股前外侧皮瓣供区创面的个体化治疗

2014-03-16汤样华曾林如黄忠名岳振双辛大伟徐灿达

中国中西医结合外科杂志 2014年2期

汤样华，曾林如，黄忠名，岳振双，辛大伟，徐灿达

股前外侧皮瓣供区创面的个体化治疗

汤样华，曾林如，黄忠名，岳振双，辛大伟，徐灿达

目的：探讨股前外侧皮瓣切取术后供区创面的处理方法及效果。方法：112例股前外侧皮瓣游离移植患者，供区创面根据个体化差异分别采用直接缝合、游离植皮打包、游离植皮加封闭式负压引流技术（VSD）、一期VSD治疗后延期游离植皮加VSD及逆行腹壁浅动脉皮瓣闭合创面。结果：112例中有41例存在不同程度的近、远供区并发症。近期并发症包括：伤口边缘皮肤坏死2例，植皮区皮肤坏死8例，伤口感染10例，伤口迁延不愈10例。远期并发症包括：严重瘢痕7例．供区大腿胀痛不适4例。结论：股前外侧皮瓣供区创面的修复应遵循个体化原则，根据创面及患者个体差异选用并发症少、损伤小、效果好的手术方式。

股前外侧皮瓣；皮瓣供区；修复；个体化治疗

股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉动脉降支为血管蒂的皮瓣，由于其具有血管解剖恒定、血管蒂长、管径粗、吻合血管成功率高、血供丰富，供区隐蔽，抗感染能力及皮瓣切取面积大等优点[1]，被临床广泛应用于肢体及头面部等部位组织缺损的修复[2-3]。2008年5月—2013年1月，我们对112例股前外侧皮瓣供区创面进行个体化处理，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组112例,男64例,女48例；年龄8～45岁，平均29.5岁。软组织缺损面积为5 cm× 12 cm～10 cm×25 cm。缺损部于手腕部31例,足踝部49例，小腿32例。车祸伤42例,压砸伤46例,机器伤24例。受伤至手术时间8 h时内44例，8 h以上68例。

1.2 治疗方法缺损创面均采用股前外侧皮瓣修复，皮瓣切取面积7 cm×13 cm～12 cm×28 cm。松解切口周围皮下组织，直接拉拢缝合24例。取大腿中厚皮或取腹部全厚皮，游离植皮打包22例。取对侧大腿中厚皮片或腹部全厚皮片，游离植皮、封闭式负压引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）修复32例。一期VSD治疗,延期游离植皮、VSD修复24例。逆行腹壁浅动脉皮瓣修复10例。

2 结果

术后随访6～26个月，平均12.6个月。112例中41例存在不同程度的供区并发症。近期并发症（4周内）包括伤口边缘皮肤坏死2例，植皮区皮肤坏死8例。6例创面坏死面积较小者，予换药愈合；4例重新植皮。伤口感染10例，其中5例合并有皮肤坏死，经换药及重新植皮创口愈合。伤口迁延不愈10例，6例经清创换药伤口瘢痕愈合，4例经局部皮瓣转位或再次植皮愈合。远期并发症（大于6个月）包括严重瘢痕7例，供区大腿胀痛不适4例。详见表1。

表1 112例患者不同手术方式并发症发生率（n，%）

3 讨论

股前外侧皮瓣是组织缺损修复常选用皮瓣之一，但其供区创面的处理却往往不被重视。近年来，随着显微修复理念的改变和认识的提高，普遍认为在进行组织缺损修复的同时，皮瓣供区创面的修复应放在与原发损伤治疗的同等地位，应遵循以最小的供区损伤来换取伤肢的最大功能恢复和最大限度降并发症的治疗原则[4]。

皮瓣供区伤口能否直接缝合主要决定于皮瓣切取宽度,同时也与患者性别,体型及肌肉发达程度等有关。伤口宽度小于6 cm，若大腿部皮肤及皮下组织较松弛者,阔筋膜缝合后经皮下组织分离松解后可以直接缝合。肥胖或大腿肌肉发达者，则不建议直接缝合。如张力过大勉强缝合，则容易出现伤口开裂，伤口皮缘缺血坏死，伤口延期不愈合，阔筋膜缝合间隙肌疝形成及大腿胀痛等并发症,尽管笔者严格遵守上述处理原则，但本组伤口直接缝合的病例中仍有2例伤口并发边缘皮肤坏死、6例伤口延期不愈合及4例大腿胀痛不适。我们认为，这可能与术中伤口深部止血不佳、术后组织水肿，局部张力加剧有关。目前，对于不能直接缝合的供区创面临床多应用皮瓣和游离植皮修复[4-5]。结合本组结果及文献研究[5]表明，尽管采用逆转腹壁浅动脉皮瓣修复股前外侧皮瓣供区具有临床效果满意、并发症少等优点，但却增加了手术操作时间和腹部手术创伤，目前临床应用最多、患者接受度最高的还是游离植皮。结合本组研究结果我们发现，传统植皮打包加压易出现植皮坏死、感染、伤口延期不愈合及严重瘢痕等并发症。究其原因，主要与植皮基床不平整、皮下积液、植皮打包后压力不均匀及伤口感染等有关。研究发现，感染是影响植皮成活的重要因素[6-7]。随着VSD的广泛应用，联合游离植皮较传统打包加压植皮法不仅感染率大大降低，而且植皮成活率也明显提高。游离植皮术后，VSD能有效封闭创面，充分持续的引流大大降低感染的发生。持续有效的负压吸引，能更有利于植皮与创面的均匀良好贴附，提高植皮成活率。我们发现，临床效果最佳、并发症最少的处理方法，是一期VSD覆盖后延期植皮、VSD治疗，尤其适用于面积较大的缺损创面。因为较大创面缝合时，往往难以做到植皮基床的平整和不残留死腔。一期创面VSD引流，不仅可获得充分引流，预防感染，而且可有效促进创面肉芽生长，获得良好的植皮基床，有利于植皮的成活和提高植皮后平整度及外观。VSD能有效改善局部微循环，显著提高创面血流量、刺激肉芽组织快速生长以填充创面[8-9]，为二期植皮修复创面提供了良好的组织床，使植皮更易成活。该术式不足之处在于增加了手术次数和治疗费用。关于植皮供区的选择，我们通过研究发现，采用大腿内侧中厚皮片植皮的患者，植皮供区易出现色素沉着影响美观，部分病例甚至出现严重瘢痕增生伴瘙痒，给生活及工作带来严重的负面影响。因此，应尽量采用腹部全厚皮片植皮，该供区位置隐蔽，供区损伤相对小，伤口愈合后只留下线行疤痕，患者接受及满意度高。

对于股前外侧皮瓣供区创面的修复，应遵循个体化原则，根据创面及患者个体差异选用并发症少、损伤小、效果好的手术方式。但由于本组病例数及随访时间有限，股前外侧皮瓣供区创面的修复方法选择及远期临床效果仍有待进一步研究探讨。

[1]李远辉，张光明，杨运发，等.股前外侧皮瓣移植修复四肢及口腔颌面软组织缺损[J].中国组织工程研究与临床康复，2010,14（44）：8323-8326.

[2]汤样华，曾林如，黄忠名，等.封闭式负压引流联合游离股前外侧修复Pilon骨折术后软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2012, 26（11）：1407-1408.

[3]冯亚高，贾锐，王秋生，等.足部皮肤缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2013，36（1）：87-89.

[4]康庆林，曾炳芳，柴益民，等.四肢组织瓣移植供区继发损伤的处理方法探讨[J].中华显微外科杂志，2007，30（1）：21-23.

[5]王赤宇，康庆林，曾炳芳，等.逆转腹壁浅动脉皮瓣修复股前外侧皮瓣供区[J].中华创伤骨科杂志，2007，09（7）：625-627.

[6]张建超,沈国良,赵小瑜,等.中厚皮片和真皮下血管网皮瓣联合封闭式负压引流技术修复四肢大面积皮肤撕脱伤[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(3)：374-375.

[7]毛炳焱，刘平均，贺用礼,等.VSD结合拉网式中厚皮肤移植修复足背皮肤软组织缺损[J].中华全科医学杂志,2011,9(10)：1530-1578.

[8]任高宏，黎润光，刘勇,等.应用封闭式负压引流及游离皮瓣治疗小儿肢体大面积软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2010,33(5)：363-367.

[9]许光耀,牛志强,刘文章，等.VSD引流术在伴有严重软组织损伤的开放性骨折中的应用[J].临床骨科杂志，2010,13(6)：692-694.

（收稿：2013-10-20 修回：2013-12-10）

（责任编辑韩慧）