化腐再生法联合小切口引流治疗糖尿病足急性坏死性筋膜炎

孙玉芝，张朝晖，马 静，许 颖

化腐再生法联合小切口引流治疗糖尿病足急性坏死性筋膜炎

孙玉芝1，张朝晖1，马 静1，许 颖2

目的：观察化腐再生散联合小切口引流治疗糖尿病足急性坏死性筋膜炎的临床疗效。方法：将糖尿病足合并坏死性筋膜炎60例患者分为治疗组和对照组各30例。在糖尿病一般治疗的基础上，治疗组采用化腐再生散联合小切口引流、生肌象皮纱条外敷治疗，对照组采用大切口一次性切开换药治疗。结果：治疗后治疗组红肿面积（4.1±5.7）cm2，对照组（10.4± 18.9）cm2，两组红肿面积均呈明显下降趋势（P＜0.05），并且治疗组下降趋势更明显（P＜0.05）；治疗组治疗前溃疡面积（3.5± 0.2）cm2，治疗后溃疡面积（1.0±0）cm2，对照组治疗前溃疡面积（3.6±0.2）cm2，治疗后溃疡面积（2.0±0.1）cm2，溃疡面积均较治疗前明显缩小（P＜0.05），并且治疗组溃疡面积缩小程度更明显（P＜0.05）。结论：化腐再生散联合小切口引流治疗急性坏死性筋膜炎合并糖尿病足，可避免组织的过度损伤，使坏死筋膜组织溶解，缩短病程。

急性坏死性筋膜炎；糖尿病足；化腐再生法；小切口

Key words:Acute necrotizing fascia;diabetic foot;rot regeneration method;small incision

坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的软组织感染。糖尿病足部的感染常常是坏死性筋膜炎的致病因素，很多患者往往因此而失去肢体，甚至生命。2010年3月—2013年3月，我们采用化腐再生散联合小切口引流治疗坏死性筋膜炎并糖尿病足30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共60例，按随机数字表法分为对照组及治疗组各30例，见表1。治疗组男18例，女12例；糖尿病病程3年～25年，平均（18.6±8.8）年。糖尿病足Wagner分级3级15例，4级13例，5级2例。对照组男21例，女9例；糖尿病病程2年～20年，平均（15.6±8.8）年；Wagner分级3级14例，4级10例，5级6例。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 控制饮食：每日总热量(kcal)=25kcal×标准体重(kg)。标准体重(kg)=身高（cm）-105。控制血糖：胰岛素或口服降糖药或胰岛素泵,每日胰岛素剂量超l U/kg者，根据血糖情况加用增敏剂或促泌剂。酌加控制血压、调脂等治疗。表浅开放创面,首选青霉素类或一代头抱菌素。合并深部组织感染者,加甲硝唑静脉滴注。伴有骨髓炎者加用克林霉素。均取分泌物行细菌培养及药敏试验。体温超过38.5℃抽取血培养,根据药敏结果选择抗菌药物。

对照组：小腿筋膜坏死处行大切口切开，切口＞10 cm，创面以碘伏纱布覆盖。治疗4周。

治疗组：脓液波动明显处多个小切口切开，切口大小2～3 cm。小腿及足部坏死组织采取蚕食清创法，游离于创面基底部的疏松坏死肌腱和筋膜采用化腐再生散（菠萝蛋白酶和血竭等）并生肌象皮纱条外敷。清除变性的筋膜组织。清创范围须小，只需保证引流通畅即可。治疗4周。

1.3 疗效标准 治愈：溃疡愈合,红肿消失,局部症状消失或基本消失。显效：溃疡面积、红肿范围减少＞60%,＜90%。有效：溃疡面积、红肿范围减少＞30%,＜60%。无效：溃疡面积、红肿范围减少＜30%,或溃疡面积、红肿范围、伤口分级加重。

1.4 统计学方法 SPSS 17.0软件,计量资料以均值±标准差(±s)表示，方差齐釆用t检验、方差分析,多时间点计量资料釆用重复测量和方差分析;方差不齐釆用非参数检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 红肿面积 治疗组治疗后红肿面积(4.1±5.7)cm2，对照组(10.4±18.9)cm2，均较治疗前明显缩小（P＜0.05）。

2.2 溃疡面积 治疗后两组溃疡面积均较前明显缩小（P＜0.05），治疗组优于对照组（见表2）。

表2 不同疗程两组溃疡面积比较(cm2，±s)

表2 不同疗程两组溃疡面积比较(cm2，±s)

n治疗组对照组P值30 30 0 d 3.5±0.2 3.6±0.1 0.79 7 d 3.0±0.1 3.4±0.1 0.06 14 d 2.6±0.1 3.1±0.1 0.03 21 d 1.9±0.14 2.7±0.1 0.03 28 d 1.0±0.0 2.0±0.1 0

3 讨论

糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致患者足部破坏的一种病变[1]。糖尿病足一旦破溃，细菌很容易透过表皮直接侵入到皮下组织，进而蔓延到下肢筋膜层。如果感染控制不佳，易引起筋膜组织广泛坏死。坏死性筋膜炎开始时小腿部皮肤红肿，类似蜂窝组织炎或丹毒，随后由于营养血管栓塞，皮肤苍白，有时出现散在皮肤血泡或坏死。随着感染的加重，会出现下肢筋膜的广泛坏死，甚至扩散至全身[2]。随着感染的逐渐加重，极易在下肢肌肉丰厚及组织疏松处积脓，其方式主要是通过继发损伤周围健康组织使其失活，进而使得失活面积向周围扩散，最根本的方法就是将其最快、最大限度地引出体外，减少对正常组织的损害[3]。

坏死性筋膜炎一经诊断，应立即予手术切开引流，减轻脓肿对正常组织的压力，以免造成正常组织进一步坏死。同时防止毒邪内陷，内攻脏腑。对糖尿病足合并急性坏死性筋膜炎的治疗，有人实行大范围清创引流[4]，虽然在某种程度上可控制感染，但会造成组织大面积创伤，影响愈合。小切口引流避免了对基底部创面床的损害，在排脓的同时也调动了局部的炎症反应[5]，通过趋化因子的作用，使白细胞作用于伤口，从而促进伤口愈合，这实际上是中医外科理论的护场，即在疮疡四周形成防御性的屏障，调动全身机体正气，使“邪”丧失扩散侵袭全身组织的机会，并使其在邪正相争中处于劣势，进而被消灭[6]。小切口引流较一次性大切口引流，可避免对组织的过度伤害，且可使坏死筋膜逐步脱落，促进内部组织的良性生长，同时并不破坏基底部组织的血运，从而达到缩短病程的目的[7]。另外小切口引流很大程度上减轻病人的痛苦及经济负担，也节约了医疗资源，简化治疗和护理，对改善环境卫生，缩短愈合时间，减轻患者痛苦，提高生活质量都有重要意义[8]。

对坏死筋膜往往不能一次清除，需多次手术清除。我们采用化腐再生散结合多个小切口引流的方法，使坏死筋膜组织逐渐溶解，自行清除，不但缩短了愈合时间，而且减少对患者的创伤。化腐再生散能够分解发炎部位纤维蛋白的凝结物，消除创面周围的坏死筋膜、肌腱和腐肉。更重要的是，它对坏死筋膜、肌腱具有自身溶解作用，使坏死组织自然脱落，而不损伤创面正常肉芽组织[9]。对于难以采用机械清创的创面或较大范围清创可损伤深部组织的创面尤为适用，例如关节部位。

我们所用的生肌膏是我院特色制剂，生肌象皮膏药方组成象皮、当归、血余炭、生龟板、生地、生石膏、阿胶珠、生炉甘石粉、黄蜡、白蜡、香油等[10]。中医学对该药治疗疮疡早已有详细记载。生肌象皮膏之象皮能生肌敛疮，主治金疮不收新肉不长。当归补血和血止痛，补五脏长肌肉排脓生肌。生地清热凉血，龟板滋阴壮阳益肾健骨，血余炭止血散瘀，生石膏清热收敛，炉甘石燥湿生肌止血消肿。诸药外敷遵循腐去肌生，肌平皮长，煨脓生肌的溃疡愈合规律。外敷生肌象皮膏在吸取古人原方的基础上加以进一步剂型改进，具有祛腐生肌、养血活血、敛疮收湿、清热解毒的作用。在经过化腐再生散的净化作用后，生肌象皮膏则可以最大可能地调动机体自身的免疫系统，可以使创面分泌富含免疫活性细胞及总黏活性因子的微血管的营养液，可有效调节创面细胞的功能，从而达到抗感染和促进创面愈合的目的[11]。生肌象皮膏给予伤口以湿润的愈合环境,同时可以创造无氧、纤维蛋白溶解的微酸环境,加速伤口的上皮化、肉芽形成、纤维素和坏死物质的降解,从而抑制了细菌的繁殖、扩散,从多个方面促进了伤口的愈合[12]。

当坏死组织完全脱落后，较大创面暴露，此时伤口自行生长需要很长时间，如肉芽红润，质地坚实、无明显水肿、分泌物较少、周围无急性炎症时我们可以选择点状植皮的方法促进表皮的生长[13]。

总之，坏死性筋膜炎合并糖尿病足的早期诊断与预后有着密切的关系[14]，一经诊断需早期行小切口引流，使脓液及毒素排出体外，在疾病周围形成一个防御性的屏障，调动机体的正气集聚，使“邪”不再向周围扩散，并使其在邪正交争中处于劣势，从而被消灭[15]。并运用化腐再生法作用于坏死筋膜组织，使其溶解，生肌象皮膏外用促进肉芽组织及上皮的生长,加速伤口的愈合。

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（收稿：2014-05-10 修回：2014-10-12）

（责任编辑 张庚扬）

Rot Regeneration Method Combined with Small Incision and Drainage in Treatment of Acute Necrotiz-ing Fasciitis Associated with Diabetes Foot

SUN Yu-zhi,ZHANG Zhao-hui,MA Jing et al.
Department of Chinese Medicine Surgery,The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, TianJin(300150)，China.

Objective Observation of rot regeneration powder combined with small incision and drainage effect in the treatment of acute necrotizing fasciitis and diabetic foot.MethodsSixty patients with diabetic foot necrotizing fasciitis were divided into treatment group 30 cases and control group 30 cases.Based on the general treatment of diabetes,the treatment group was treated with rot regeneration powder combined with small incision and drainage,and Shengji Xiangpi gauze topical therapy;the control group with large disposable incision and dressing therapy.ResultsAfter treatment the swelling area in treatment group was(4.1±5.7)cm2,and that in control group was(10.4±18.9)cm2.The swelling area in both groups was significantly reduced(P＜0.05),the treatment group had a little swelling area(P＜0.05).Before treatment the ulcer area of treatment group was(3.5± 0.2)cm2,and that in control group was(3.6±0.2)cm2.After treatment the ulcer area of treatment group was (1.0±0.0)cm2,and that in control group was(2.0±0.1)cm2.The ulcer area of both groups was significantly reduced(P＜0.05),while the treatment group had a little swelling area(P＜0.05).ConclusionRot regeneration with Sanjie combined with small incision and drainage in the treatment of acute necrotizing fasciitis associated with diabetic foot,and can prevent excessive tissue damage,can cause necrosis of fascia tissue dissolution,thus shorten the healing course of the disease.

R587.2

A

1007-6948(2014)06-0578-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.002

国家自然科学基金项目(30873270；81273759)

1.天津中医药大学第二附属医院中医外科（天津 300150）

2.河北联合大学附属开滦总医院内分泌科（唐山 063000）

张朝晖Email：zzh_45@yahoo.corn.cn