生物反馈疗法治疗慢性功能性便秘30例
2014-03-16刘永顺张作兴
刘永顺，张作兴
生物反馈疗法治疗慢性功能性便秘30例
刘永顺1，张作兴2
目的：观察生物反馈治疗功能性便秘的疗效。方法：对30例慢性功能性便秘患者进行生物反馈治疗10～30次，观察治疗前后排便情况，进行直肠肛管测压及结肠传输试验并作对比分析。结果：30例中有效23例，钡条排出率由治疗前的平均18.53%增至61.7l%(P＜0.05)，肛门一直肠抑制反射、直肠感觉阈值及直肠最大耐受阈值下降（P＜0.05）。结论：生物反馈治疗各种类型的功能性便秘，可能有一定疗效。
功能性便秘；生物反馈；结肠传输试验；直肠肛管测压
慢性功能性便秘[1]是一种由非器质性原因引起的以大便排出困难、排便不适及排便时程延长为主诉的症候群，药物及手术治疗副作用和并发症较多。笔者于1999年1月—2013年12月采用生物反馈法治疗30例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共30例男13例，女17例；年龄21～58岁，平均年龄41岁；病程1～15年，平均5年。其中出口梗阻型19例，慢性传输型11例。均符合功能性便秘的临床诊断标准，经电子肠镜检查，排除直肠肛门器质性疾病。
l.2 检测方法 结肠传输试验 采用不透X线标志物(2 mm×2 mm)20枚，于早晨空腹随试验餐顿服，并分别于24 h、48 h、72 h拍腹部平片，测定标志物在体内存留数和排空率。测定72 h传输指数(transit index，TI)，计算公式：72 h TI=SRm/(RCm+LCm+ SRm)。其中SRm为乙状结肠标志物数，RCm为右半结肠标志物数，LCm为左半结肠标志物数。TI＞0.5者为出口梗阻型便秘，TI＜0.5者为慢传输型便秘。
肛门直肠压力测定[2]：受试前3 d停用一切影响肠胃动力的药物，有便意者自然排便，3 d以上无大便者给予清洁灌肠。采用丹麦Medtronic公司生产的8导单囊肛管直肠压力测定仪，观察肛管直肠静息压，模拟排便时最大收缩压，肛门一直肠抑制反射，直肠感觉阈值，直肠最大耐受阈值。
1.3 生物反馈治疗 采用丹麦Medtronic公司[3]生产的生物反馈训练系统。治疗前向患者解释肛管直肠的解剖特点及排便机制，插管前让患者做几次模拟排便动作，进行直肠指诊了解排便时肛门外括约肌的舒缩情况。
侧卧位(或蹲位或坐姿)，将电极及一单通道导管插入肛管和直肠。根据患者的喜好，选择屏幕上不同的卡通画面，解释屏幕上图案代表的意义。指导患者掌握增加腹内压、收缩及放松肛门的动作要领。每次训练40 min～1 h，隔天1次。2周后每周2～3次。每个疗程10～30次。治疗期间及治疗后，患者可在家中自行训练，2～3次/d，每次20 min。
1.4 疗效判断 粪便性状[4]：根据Bristol大便性状图谱分型，1型为分离的硬团，2型为团块状，3型为干裂的香肠状，4型为柔软的香肠状，5型为软的团块，6型泥浆状，7型为水样便。其中1、2、3、6、7型为异常，4、5型为正常。
排便次数：1次/d或2次/d者为正常排便次数。
疗效标准[5]：排便次数和粪便性状疗效采用4级评定标准。治愈：大便次数正常及性状恢复正常；显效：大便次数及性状二者之一恢复正常：有效：大便次数正常，性状未恢复正常，但较前有所改善；无效：治疗后大便次数及性状均无改善。
2 结果
2.1 临床症状改善情况 干预期间未发生不良反应，治疗1个疗程后，治愈6例，显效9例，有效8例，无效7例，总有效率为76.6%。
2.2 结肠传输试验 24 h钡条排除率由治疗前的平均18.5%增至61.7%(P＜0.05)。
2.3 直肠肛管测压 腹前斜肌与肛门外括约肌矛盾运动消失。直肠感觉阈值、肛管一直肠抑制反射阈值及直肠最大耐受阈值下降(P＜0.05)。见表1。
表1 30例慢性功能性便秘患者治疗前后肛管测压结果比较(±s)
表1 30例慢性功能性便秘患者治疗前后肛管测压结果比较(±s)
n治疗前治疗后30 30肛管静息压(mmHg) 13.6±3.9 14.7±2.1最大收缩压(mmHg) 52.3±13.6 63.4±15.5肛门直肠抑制反射阈值(mL) 42.2±15.1 32.9±5.3直肠感觉阈值(mL) 95.4±34.3 34.5±22.1直肠最大耐受阈值(mL) 321.4±34.8 195.6±38.5
3 讨论
功能性便秘病因复杂，症状顽固，患者自我感受及临床特点多种多样，应根据不同的特点采取不同的治疗措施。传统治疗方法有增加食物纤维及水的摄入量、定时排便、服用药物。近10年来，随着胃肠病学的发展及行为治疗在胃肠疾病中的应用日益广泛[6]，生物反馈治疗功能性便秘受到关注。1987年，Tucker等[7]首次应用生物反馈技术治疗功能性便秘患者10例，7例症状完全缓解。生物反馈训练疗法是以操作性条件反射为基础，用专门的设备，将人体细小的生理活动信息放大处理，转换成易于识别的信号，让患者能认识自身的生理活动状况。在治疗过程中，医者利用肛管和体表电极监测肛门外括约肌、盆底肌的收缩及舒张变化，用导管监测腹肌活动时产生的直肠内压力变化，指导患者根据屏幕上不断变化的图案完成正常的排便动作，让患者学会适时的收缩和放松肛门肌肉及腹部肌肉，纠正异常的肌电活动，调整生理反应，重建排便反馈通路，最终掌握正确的排便动作。
20世纪90年代以来，有关生物反馈治疗便秘的研究资料显示，该疗法的成功率达73%～76%，且对各型便秘均有较好的疗效。不少文献报道，生物反馈治疗主要用于治疗盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾收缩导致的出口梗阻型便秘。熊观瀛等[8]对32例功能性便秘患者进行生物反馈训练治疗，治疗前后进行临床评估、结肠通过时间检查和肌电图检查，结果显示，生物反馈治疗对各种类型的功能性便秘均有效，但对出口梗阻型便秘疗效更佳。
出口梗阻型便秘是指全结肠转运时间正常或轻度异常，但内容物在直肠停留时间过长，病理生理特点是直肠肛管的动力异常[9]。对这些患者采用生物反馈训练，可有效缓解排便时肛门外括约肌的痉挛，使盆底肌肉松弛。协调耻骨直肠肌和肛门括约肌的收缩，改善肛门内、外括约肌的矛盾运动。慢传输型便秘(又称结肠无力型便秘)指肠内容物从近端肠到远端通过时间比正常减慢，生物反馈通过训练盆底和腹部肌群，从而促进肠道的蠕动，尤其对腹肌收缩力量较弱者，训练后压力明显增高。对慢传输型便秘患者采用同位素、测压证明，部分患者餐后肠腔内压力不增高，24 h测压表明，集团运动减少。生物反馈能提高大脑神经支配的肠活动，治疗慢传输型便秘有效。本研究表明，对有效率的评价应以主观评价(患者的排便次数或满意程度)为主，客观检查指标改变往往比主观指标改变小。
生物反馈治疗对适应证的选择[10]非常重要，同时耐心和信心也是影响疗效的关键。针对患者存在的社会心理问题，进行心理疏导和健康指导，从而使患者易于接受及配合治疗，有助于提高疗效。此方法非创伤性，无痛苦，无药物副作用，对各型功能性便秘患者均有较好的疗效。由于本研究病例数较少，需要进一步收集病例，并且远期疗效有待进一步观察。
[1]North CS,Hung BA,Alpers DH.Relationship of functional gastrointestinal disorders and psychiatric disorders：implications for treatment[J].Word J Gastroenterd,2007,23(14)：2020-2027.
[2]Rao SS,Seaton K,Miller M.Randomized controlled trial of biofeedback sham feedback and standard therapy for dyssynergic defecation[J].Clin Oastroenterol Hepatol,2007,18(3)：331-338.
[3]熊观瀛,赵志泉,张红杰.生物反馈训练对不同类型功能性便秘的疗效研究[J].徐洲医学院学报，2004,36(1)：51255-51257.
[4]张长青,张国伟,张葵玲.聚乙二醇4000治疗老年人功能性便秘85例[J].世界华人消化杂志,2003,12(9)：1399-1401.
[5]廉亚美,陈立刚,任建林.便秘的诊治思维[J].中国实用内科杂志, 2009,25(12)：1085-1087.
[6]周吕，柯美云.神经胃肠病学基础与动力[M].北京：科学出版社, 2005：810.
[7]Tucker DM,Sandstead HH,Logan GM,et al.Dietary fiber and personality factors as determinants of stool output[J].Castroerterlogy, 1981,81(5)：879-883.
[8]熊观瀛，赵志泉，张红杰.生物反馈训练对不同类型功能性便秘的疗效研究[J].徐州医学院学报,2004,24（1）：51-55.
[9]李爱萍,戴林,王永慧.多模式生物反馈治疗慢性特发性便秘的临床观察[J].临床军医杂志,2009,45(6)：1024-1026.
[10]叶咏梅,林征,林琳.功能性便秘病人采用生物反馈治疗的依从性与社会支持的评价研究[J].护理研究,2009,39(23)：1465-1467.
（收稿：2013-12-26 修回：2014-10-28）
（责任编辑 马东旺）
R574.62
A
1007-6948(2014)06-0626-02
10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.017
1.天津市公安医院肛肠科（天津 300042）
2.天津市人民医院肛肠科（天津 300121）
