Centerpiece单开门椎板成形术和椎板切除融合术治疗多节段颈脊髓病的临床疗效对比分析

胡 勇，赵红勇，董伟鑫，袁振山，马维虎，徐荣明

多节段颈脊髓病(≥3个节段)，临床上多采用椎板切除术或椎板成形术[1-4]，椎板切除术作为传统治疗标准，虽可达到良好的减压，但有很多缺陷，如术后节段不稳、后凸畸形、周围神经黏连和后期神经功能恶化等，促使外科医师行节段融合术[5,6]。

颈椎椎板成形术作为椎板切除术的一种替代方式得以发展，用于防止椎板切除术后脊柱失稳和后凸畸形，其手术的关键部分在于扩大椎管并维持椎管扩大，多提倡硬件加固技术，已出现了市场化的产品——Centerpiece微型钛板系统。本研究比较Centerpiece单开门椎板成形术和颈椎后路椎板切除侧块融合术治疗多节段颈脊髓病的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对本院2007年2月～2012年1月行Centerpiece单开门椎板成形术和颈椎后路椎板切除侧块融合术治疗的80例多节段颈脊髓病的病例资料进行回顾性分析。排除颈椎后凸畸形、滑移和严重后纵韧带骨化的20例患者，获得完整随访资料60例。Centerpiece单开门椎板成形术组36例(A组)：男20例，女16例；年龄40～75岁，平均64.5岁；行C3～6减压20例，C3～7减压14例，C4～6减压2例；减压3～5个节段，平均4.35个节段；随访13～55个月，平均30.3个月。椎板切除侧块融合术组24例(B组)：男13例，女11例；年龄36～70岁，平均62.6岁；C3～6减压6例，行C3～7减压16例，C2～7减压1例，C4～6减压1例；减压3～5个节段，平均4.42个节段；术后随访14～60个月，平均31.6个月。2组术前一般资料比较差异均无统计学意义(见表1)。

1.2 手术方法

所有手术由同一外科医生实施，由其决定手术方式，对其中关节突病变严重的病例的多采用椎板切除融合术。A组：选择症状较重侧为开门侧，沿椎板和侧块结合处开骨槽，用微型高速磨钻依次磨至硬脊膜囊；在对侧椎板同样位置上磨制“V”形骨槽作为铰链侧，深至椎板腹侧皮质。然后把椎板向铰链侧逐个缓慢掀起，使用自攻螺钉将长度适宜的Centerpiece钢板一端固定于侧块处，另一端固定于开门椎板部。常规固定C3,5,73个节段(如果患者经济允许，则可以固定全部节段)，对于未能实现全部节段固定的患者，手术操作中保证各椎板间连接的黄韧带和残存棘突间的棘突间韧带的完整。术后3 d鼓励患者戴颈托离床活动，术后2周除掉颈托，术后6周主动伸屈颈部活动，锻炼颈后肌群。B组：完全切除减压节段的椎板，把棒塑形为颈椎前凸状，后用小的多轴螺钉固定在每个减压节段，局部骨和髂骨自体骨放置在皮质除去后的棘突旁沟槽内促进融合。术后7～14 d鼓励患者戴颈托离床活动，颈围保护3个月。

1.3 观察指标

神经功能改善情况：采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)颈脊髓病功能评估17分法[7]评估患者术前、术后1周(此时伤口疼痛基本缓解)及术后1年的神经功能状态，并计算术后1周神经功能改善率。神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。

轴性症状的评估：采用项肩疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分[8]对术前、术后1周和术后1年患者项肩部的疼痛进行评分，来反应术后轴性症状。

颈椎曲度变化：利用患者颈椎侧位X线片上C2与C7椎体后壁切线夹角α来确定(见图1)，记录患者术前、术后1周和术后1年的α角。

颈椎活动度变化：用颈椎过伸过屈位X线片上C2与C7椎体后壁切线交角α的差异来计算颈椎活动度，统计术前、术后1年时患者的颈椎活动度变化量。

记录术后1年时C5神经根麻痹的发生情况：在无脊髓功能恶化的情况下，术后出现三角肌肌力的减弱、伴或不伴有肱二头肌肌力的减弱，即为C5神经根麻痹。

1.4 统计学方法

表1 A组与B组的一般资料对比Tab.1 Comparison of general data of Group A and Group B

图1 颈椎曲度的计算
Fig.1 Calculation of cervical curvature

2 结 果

A组术前和术后1周JOA分值分别为10.26±3.27、13.69±2.49；B组分别为10.73±2.35、14.07±1.73。JOA改善率A组为(53.17±18.5l)%，B组为(51.01±35.61)%，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年随访，A组的JOA分值为13.46±1.39，与术后1周相比差异无统计学意义(P>0.05)；B组为12.25±1.52，与术后1周相比差异有统计学意义(P<0.05)；2组间术后1年与术后1周的神经功能改善情况差值相比差异有统计学意义(P<0.01)。

A组患者术前、术后1周项肩部VAS分值分别为3.5±1.6、3.6±2.7，相比差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年随访，为4.3±1.8，与术后1周相比差异有统计学意义 (P<0.05)；B组患者术前、术后1周项肩部VAS分值分别为6.0 ±2.3、2.9±3.1，相比差异有统计学意义(P<0.05)，术后1年随访为2.8±2.9，与术后1周相比差异无统计学意义(P>0.05)。2组间术后1年与术前VAS分值差值相比差异有统计学意义(P<0.01)。

A组患者术前、术后1周颈椎曲度分别为18.3°±5.0°、18.2°±5.9°，两者相比差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年随访为18.1°±4.5°，与术后1周相比差异无统计学意义 (P>0.05)；B组患者术前、术后1周颈椎曲度分别为18.1°±5.5°、23.5°±5.1°，颈椎曲度显著改善，两者相比差异有统计学意义(P<0.01)，术后1年随访为23.3°±4.5°，与术后1周相比差异无统计学意义(P>0.05)。2组间术后1年与术前颈椎曲度变化差值相比差异有统计学意义(P<0.01)。

A组颈椎活动度从术前的40.54°±12.56°减小到术后1年的30.27°±17.18°，B组从37.63°±16.57°减小到10.25°±5.14°，2组间术前颈椎活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组间术后1年与术前颈椎活动度差值比较差异有统计学意义(P<0.01)。

术后1年随访，C5神经麻痹发生率A组为2.8%(1/36)，B组为12.5%(3/24)，差异有统计学意义(χ2=3.35,P<0.05)。2组患者都无伤口感染并发症，术后1年随访B组患者都得到有效融合。A组1例出现C5神经麻痹症状，1例出现严重轴性症状；B组3例出现C5神经麻痹症状，无严重轴性症状。C5神经麻痹经营养神经对症治疗术后6个月好转，1例颈痛患者早期应用20%甘露醇注射液125 mL ivgtt bid联合止痛药物对症治疗1周缓解，后期服用止痛药物维持治疗，术后1个月疼痛缓解。典型病例影像学资料见图2，3。

3 讨 论

3.1 Centerpiece单开门椎板成形术改善多节段脊髓型颈椎病患者神经功能症状的优势

Ratliff等[9]对71篇文献，约2000例患者进行Meta分析，发现传统椎板成形术在颈椎序列、后凸畸形发生率和神经功能效果上并不优于椎板切除融合术，并有C5神经麻痹和轴性疼痛的并发症。本研究使用Centerpiece微型钛板系统，较传统钉板系统其特点如下：①可抵抗钢板或椎板的移位，钢板的头侧卡住椎板缘，而钢板外侧的腹侧尖沿沟槽卡在侧块上，钻孔和螺钉置入都更加容易。②生物力学上等于或大于现行的技术[10]，可允许早期活动。③排除了对微型钢板塑形的要求，方便了颈椎椎板成形术的过程。本研究结果示Centerpiece单开门椎板成形术和椎板切除侧块融合术术后1周JOA分值改善率相似，但融合术组术后1年JOA分值显著下降(P<0.05)，说明椎板切除融合术有出现后期神经功能恶化的可能。分析原因可能是椎板切除后脊髓表面可能形成硬膜外瘢痕，并且由于椎板切除脊髓后方缺少保护，颈椎周围软组织或疤痕组织易侵入椎管，对脊髓形成动态压迫。

a: 术前CT显示颈椎退行性改变，颈椎生理性前凸良好 b: MRI示C3～6椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊明显受压，变细，颈脊髓变形软化 c: 术中开门侧应用Centerpiece钉板系统固定 d,e: 术后1年正侧位X线片示内固定位置良好，椎管扩大
a: Preoperative CT shows cervical degenerative changes and cervical lordosis is good b: Preoperative MRI shows disk herniation in C3-6,with spinal stenosis,dura compression,thinningz and spinal cord degeneration c: During opertation the open-door is fixed by Centerpiece plate-screw system d,e: Anteroposterioral and lateral X-ray films at 1 year after operation show the fixation located correctly and the spinal canal enlarged
图2 典型病例影像学资料
Fig.2 Radiologic date of a typical patient

a: 术前CT显示颈椎退行性改变，C5～6椎间隙变窄 b: MRI显示C3～6椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊明显受压，变细，颈脊髓变形软化 c,d: 颈椎后路椎板切除融合术后1年正侧位X线片显示内固定位置良好，椎管扩大
a: Preoperative CT shows cervical degenerative changes and C5-6intervertebral space narrowing b: Preoperative MRI shows disk herniation in C3-6,with spinal stenosis,dura compression,thinningz and spinal cord degeneration c,d: Anteroposterioral and lateral X-ray films at 1 year after operation shows the fixation located correctly and the spinal canal enlarged
图3 典型病例影像学资料
Fig.3 Radiologic date of a typical patient

3.2 术后轴性症状的病因

Highsmith等[11]对因颈椎椎管狭窄行手术治疗的56位患者进行≥12个月的随访，其中30例行椎板成形术，26例行椎板切除融合术；在椎板成形术组颈痛VAS分值无显著改变，在椎板切除融合术组VAS分值从5.8 ± 3.2降至3.0 ± 2.3 (P< 0.01)。本研究也得到相似的结果。分析其原因为：①融合术适度矫正了颈椎曲度， 全椎板减压侧块螺钉内固定能够改善术后颈椎曲度及保持术后椎间高度，减少对颈椎后部肌肉维持重力平衡的依靠，减缓退变的发生速度，能有效地降低轴性症状的严重程度[12]。②椎板成形术中节段运动功能的保持可能导致轴性症状[11]。本研究术后1年随访，两者的颈椎活动度都减少，但A组的活动度减少量显著小于B组(P<0.01)。

3.3 C5神经麻痹发生的病因

颈脊髓病术后出现C5神经麻痹的概率较高，但其确切的病因还尚未知晓。Hasegawa等[13]对857例因慢性颈髓压迫行减压手术的患者回顾性分析，C5神经麻痹的发生率为5.7%，指出其属一种再灌注损伤，源于减压操作时对脊髓的瞬间干扰。Nakashima等[14]指出术前椎间孔狭窄、脊髓后移和由于对颈椎序列的纠正引起的医源性颈椎椎间孔狭窄可引起术后C5神经麻痹，且后路融合术后更容易出现C5神经麻痹。Kaneyama 等[15]指出单开门椎板成形术不对称的减压可使脊髓发生旋转导致C5神经麻痹。本研究发现，椎板切除融合组的C5神经麻痹发生率显著高于椎板成形术组(χ2=3.35,P=0.027)，认为可能是由于拴系效应导致的。在颈后路手术中，脊髓向后方漂移，其两侧的神经根可能靠在椎间孔的钩椎关节边缘或上关节面，从而导致神经根的拴系；脊髓后移幅度越大，神经根的拴系效应也越严重；拴系效应可以影响多个节段神经根，但因为C5神经根相比其他神经根短，且C5水平一般是颈椎前凸的顶点，脊髓向后漂移幅度最大，所以C5神经根麻痹最常发生[16-17]。本研究还表明，椎板成形术并不增加后凸畸形发生率，如其他作者得出的结论相似[18-19]，但对颈椎后凸或脊椎滑移患者，椎板成形术不是首选，对这类患者提倡前路手术或椎板切除融合术。采用椎板切除融合术虽可矫正颈椎后凸，但应避免对后凸过度矫正，以免并发C5神经麻痹。

3.4 操作中注意事项

本研究中有2例患者关节突病变严重，因其多由生物力学上的不稳定所致，椎板成形术不能有效控制这种不稳定，而椎板切除融合术可达到即刻稳定效果[20]；在椎板切除融合术组，常规对减压节段进行融合，另外，融合节段的确定还要根据术中对骨的质量和内置物稳定性的判断，本组有2例患者术中怀疑其稳定性不足，1例患者C4～6脊髓病变，行C4～63个节段减压固定，再行C3,7植骨融合；1例患者C3～7颈脊髓病变，行C3～7减压固定，C2,7的融合，但仅切除了C7头侧部分椎板减压。

综上所述，Centerpiece单开门椎板成形术和椎板切除融合术都可取得良好的神经功能改善，但椎板切除融合术可出现后期神经功能恶化；椎板成形术较椎板切除融合术对患者颈椎活动度影响小；椎板成形术可维持前凸，而椎板切除融合术可适当恢复生理前凸，有一定的矫形作用；椎板成形术较椎板切除融合术可显著减少C5神经麻痹发生率，但其并发轴性疼痛的概率较高。本研究的缺点是治疗方式的选择有一定的主观性，使得研究结果存在潜在的偏差，且随访时间短；另外，对轴性症状的评估上，简单的应用项肩疼痛VSA评分系统评估，忽视了其他轴性症状相关症状，如酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛等[21]。

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