不同剂量右美托咪定在连续硬膜外麻醉术中的临床应用

葛凤敏，卓海珍，刘 新，姚业兴

(广东医学院附属医院，广东湛江524001)

硬膜外麻醉是临床最常采用的麻醉方法之一，理论上可以用于除头部以外的任何手术，但从安全角度考虑，主要用于腹部及以下的手术。其优点是可通过调节局麻药的浓度和容量，根据病情和手术需要来对不同的神经纤维进行分离阻滞;缺点在于患者术中全程保持意识清醒，手术及术者间的对话引致的恐惧会使患者出现焦虑不安和躁动，呼吸不规则，影响术者操作，因此硬膜外麻醉术中的镇静显得尤其重要。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)，是一种高选择性的α2－肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感的作用，且呼吸抑制作用较少，在临床麻醉中日益受到重视［1］。本研究目的在于探讨不同剂量的右美托咪定在硬膜外麻醉术中的辅助镇静效果。

1 对象与方法

1.1 对象:选取2012年1月至12月我院80例在连续硬膜外麻醉下择期行中下腹部手术的患者，其中中腹部手术50例，下腹部手术30例。年龄23～59岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:有椎管内麻醉禁忌症者;有严重的心血管和神经系统疾病患者;已知有本研究实验用药过敏者。所有患者均签署知情同意书并经过医院伦理委员会审核同意。

1.2 方法

1.2.1 分组:80例患者按随机数字表法分为4组，每组20例:S1组(0.2 μg/kg)、S2组(0.5 μg/kg)、S3组(0.8 μg/kg)和D组(生理盐水)。各组间性别、年龄、体重、ASA分级差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各组患者一般情况比较 (±s)

表1 各组患者一般情况比较 (±s)

ASA性别 分级组别 年龄/岁 Ⅰ ⅡS1组男 女体重(kg)45 ±6.0 9 11 58 ±7.1 15 5 S2组 44 ±6.5 10 10 60 ±7.3 13 7 S3组 47 ±6.3 11 9 62 ±7.4 16 4 D组46 ±6.2 12 8 59 ±6.9 14 6

1.2.2 监测与麻醉:①患者常规术前禁食12 h，禁饮4 h。术前 30 min 肌注苯巴比妥钠 0.1 g、阿托品0.5 mg，30 min 后开始麻醉。②术前常规建立静脉通路，滴注乳酸钠林格氏液10 mL/kg，补液速度控制在2～4 mL/(kg·h)。所有患者常规面罩吸氧(流量3 L/min)。③患者取侧卧位，局麻后，取T10－11或T11－12间隙硬膜外穿刺，置硬外管并固定成功后，改仰卧位开始手术，硬外管给予1.5%利多卡因3 mL试验量，无麻醉并发症后再给予0.5%罗哌卡因7～10 mL。调整麻醉平面在 T6 或者 T8～ S、S1、S2、S3组分别给予0.2 μg/kg、0.5 μg/kg、0.8 μg/kg 的盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)静脉泵持续输注至术毕;D组采用静脉泵注等容积的生理盐水(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021190)。

1.2.3 观察指标:连续监测并分别记录患者麻醉前(T0)、用药后 5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、术毕(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO2)。

1.2.4 镇静评分:采用镇静/警觉评分(OAA/S)在 T0～T5时间点进行评价。5分:对正常语调呼名反应迅速;4分:对正常语调呼名反应冷淡;3分:仅对大声呼名有反应;2分:仅对轻度的摇推有反应;1分:对轻度推摇无反应;0分:对挤捏斜方肌无反应。

1.2.5 不良反应:记录呼吸抑制发生率、寒战发生率、患者对手术的回忆率。回忆指术后随访24 h，患者对用药后至手术结束前有关操作的记忆程度，Ⅰ级(无遗忘):对器械操作声、医务人员对话或手术不适感等能正确回忆;Ⅱ级(不完全遗忘):经提示能部分回忆;Ⅲ级(完全遗忘):经提示也不能回忆［2］。Ⅰ、Ⅱ级都视为有回忆。同时记录患者术中出现的其他不良反应，包括焦虑不安、肢动、躁动、口干、恶心、呕吐等。

1.3 统计学分析:采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，各组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 监测值比较

2.1.1 S1、S2、S3组间两两比较:在 T2～T4时点，3 组的 HR、MAP值与T0相比均出现下降，但S2、S3组下降更明显，分别与S1比较，组间差异有统计学意义(P＜0.05);3组在T2～T4时点的OAA/S评分均出现下降，S3与S1组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而S2与S1组间比较无差异(P＞0.05);3组间SpO2比较无差异，无统计学意义(P＞0.05);2.1.2 D 组与 S1、S2、S3组间两两比较:D 组的 HR、MAP 值在T2～T4时点均升高，与3组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);D组在T2～T4时点OAA/S评分与S1、S2两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);D组SpO2各时点与S1、S2两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 术中不良反应发生率:4组患者均顺利完成手术，无发生严重麻醉反应和意外;S2、S3组分别有2例和4例心率过慢;D组有4例心率过快，5例平均动脉压过高;D组的呼吸抑制、肢动、寒战的发生率及患者的回忆率均明显高于S组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

在临床外科工作中，对于中下腹部手术通常多采用椎管内麻醉，其优点在于对神经阻滞完善，镇痛效果佳，对生理功能干扰小，使用的局麻药量少等，但患者对手术的恐惧及术中对术者间对话的知晓会导致患者出现焦虑不安和躁动，呼吸不规则，影响术者操作，加上手术过程中的牵拉以及长时间保持的手术体位会给患者造成很大的痛苦和不适，因此，采用该麻醉方式的手术过程中要求患者的镇静保持较好的效果，也就促使临床和药物研发工作者对镇静药物的要求更高。

传统的巴比妥类、烷基酚类和苯二氮卓类药物常用于硬膜外麻醉中的镇静，如硫喷妥钠、丙泊酚和咪达唑仑等，但不同程度的具有疗效短、呼吸抑制和可控性差等副反应，影响手术的顺利进行［3］。右美托咪定是一种高效的α2肾上腺素能受体激动剂，和传统镇静药物的作用不同，DEX的镇静作用并非依赖γ－氨基丁酸(GABA)系统，而是作用于蓝斑核部位［4］，蓝斑核是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位，是下行延髓一脊髓去甲肾上腺素能通路的起源。DEX除了具有镇静、镇痛、抑制交感神经的作用，还可有效预防寒战、术后恶心、呕吐等作用，同时可明显减少诱导麻醉和维持麻醉所需的药量，产生稳定的镇静和觉醒作用［5］。以上机制决定了DEX具有不同于其他镇静药的特点:呼吸抑制作用较少、易唤醒并配合完成各种测试，刺激终止患者可重新进入睡眠状态［6］。

在采用硬膜外麻醉的中下腹部手术中，使用不同剂量右美托咪定产生的镇静效果是否有差异，目前国内尚无相关报道。本研究中，3组实验组的T2～T4时点OAA/S评分均明显低于对照组，其中0.8 μg/kg剂量组OAA/S的评分较其它两组降低幅度更显著;显示不同剂量的右美托咪定辅助硬膜外麻醉可以产生良好的术中镇静效果，能明显减轻患者的恐惧与烦躁症状，且镇静效果存在明显的剂量相关依赖性，与国外研究一致［7］。我们的研究对比了中小剂量组间的镇静效果，未发现明显差异，这提示我们在临床上可以多观察对比不同剂量的右美托咪定的镇静效果，探讨不同术式或麻醉方法下使用右美托咪定的最佳剂量。

表2 4组患者各时点HR、MAP、SPO2、OAA/S比较 (±s)

表2 4组患者各时点HR、MAP、SPO2、OAA/S比较 (±s)

注:△S2与 S1组比较 P ＜0.05;▲S3与 S1组比较 P ＜0.05;*D 组与 S1、S2两组比较 P ＜0.05;与 S3组比较 P ＜0.01

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分)S1 组 76.1 ±3.5 74.5 ±2.6 72.5 ±2.9 69.9 ±3.0 69.8 ±4.2 69.5 ±2.7 S2组 75.1 ±4.2 71.5 ±4.7 60.9 ±3.0△ 56.5 ±2.7△ 55.2 ±2.4△ 59.8 ±2.9△S3组 77.3 ±3.3 69.5 ±3.9 55.9 ±3.2▲ 51.5 ±2.4▲ 50.2 ±2.3▲ 55.1 ±2.4▲D 组 75.6 ±4.0 71.6 ±4.1 89.3 ±5.5* 89.9 ±6.2* 88.3 ±5.4* 85.4 ±5.3*MAP(mmHg)S1 组 96.2 ±8.3 95.5 ±7.1 93.6 ±6.5 92.5 ±3.4 92.6 ±4.2 98.1 ±6.2 S2组 95.9 ±8.9 94.6 ±6.3 80.3 ±3.6△ 76.1 ±4.2△ 80.4 ±3.1△ 95.5 ±5.4 S3组 96.1 ±8.6 93.1 ±5.1 77.2 ±2.7▲ 74.6 ±3.2▲ 78.1 ±2.1▲ 94.2 ±3.6 D 组 96.7 ±9.7 97.2 ±5.5 111.1 ±7.2* 113.5 ±6.8* 113.1 ±5.3* 105.8 ±3.6*SpO2(%)S1 组 99.7 ±0.3 98.9 ±1.4 98.0 ±1.2 98.2 ±1.5 98.4 ±1.1 98.8 ±1.3 S2 组 99.5 ±0.2 98.2 ±1.2 97.8 ±1.2 97.7 ±1.1 98.9 ±0.5 99.6 ±0.4 S3 组 99.3 ±0.7 98.3 ±1.4 97.3 ±0.8 97.5 ±0.2 98.5 ±0.6 99.3 ±0.5 D 组 99.2 ±0.6 96.1 ±1.2 96.2 ±1.0 95.1 ±1.6 95.3 ±1.7 98.9 ±1.2 OAA/S(分)S1 组 5.0 ±0.2 4.5 ±0.6 3.6 ±0.1 3.6 ±0.4 3.4 ±0.3 4.9 ±0.5 S2 组 5.0 ±0.1 4.3 ±0.4 3.5 ±0.5 3.4 ±0.3 3.2 ±0.2 4.6 ±0.1 S3组 5.0 ±0.1 4.2 ±0.2 2.6 ±0.3▲ 2.5 ±0.1▲ 2.6 ±0.5▲ 4.5 ±0.2 D 组 5.0 ±0.2 4.8 ±0.5 4.8 ±0.1* 4.6 ±0.2* 4.6 ±0.4*4.8 ±0.6

表3 术中不良反应发生率 %

我们观察发现，实验组患者中未出现肢动反应，对照组有7例出现肢动反应，说明在硬膜外麻醉术中用右美托咪定作为静脉用药，具有一定的辅助镇痛效果，目前研究认为右美托咪定的镇痛机制如下:首先是分别通过与脑干蓝斑的α2A受体、脊髓后角突触前膜的α2A肾上腺素能受体结合，终止疼痛信号的传导;其次还可以抑制下行去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和伤害性肽类的释放［8－10］。而在呼吸影响方面，0.5 μg/kg和0.8 μg/kg剂量组各有1 例出现呼吸抑制，但程度较轻，对照组则有6例呼吸抑制，表明右美托咪定对呼吸系统影响较小，在剂量较大时会有轻度呼吸抑制的情况。

综上所述，我们认为在硬膜外麻醉下中下腹部手术中配合静脉使用右美托咪定，可提供良好的镇静效果，且效果与剂量呈正相关。但临床使用该药时，也要注意其对循环、呼吸系统的影响，不要为了追求镇静效果而盲目加大剂量，而应该根据不同术式或麻醉方法来调整用量。

［1］ Gupta R，Verma R，Bogra JA.comparative study of intrathecal dexmedetomidine and fentanyl as adjuvants to bupivacaine ［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27(3):339 －43.

［2］ 张建蓉，贾小林，孔嘉麟.咪唑安定作为硬膜外阻滞前用药时间的探讨［J］.临床麻醉学杂志，2004，20(8):488 －489.

［3］ 芦相玉，王宏涛，王世端.比较右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑辅助硬膜外麻醉镇静的效果［J］.中国新药与临床杂志，2011，30(11):873 －877.

［4］ Arpaci AH，Bozkirli F.Comparison of sedation effectiveness of remifentanil－dexmedetomidine and remifentanil－midazolam combinations and their effects on postoperative cognitive functions in cystoscopies:A randomized clinical trial［J］.J Res Med Sci，2013，18(2):107 －114.

［5］ Angst MS，Ramaswamy B，Davies MF，et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans［J］.Anesthesiology，2004，101(3):744 －752.

［6］ Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine:current role in anesthesia and intensive care［J］.Rev Bras Anestesiol，2012，62(1):118－133.

［7］ Jung JW，Cheol Go G，Jeon SY，et al.Dexmedetomidine sedation for transesophageal echocardiography during percutaneous atrial septal defect closure in adult［J］.Pak J Med Sci，2013，29(6):1456－1458.

［8］ Elbaradie S，El Mahalawy FH，Solyman AH.Dexmedetomidine vs.propofol for short－ term sedation of postoperative mechanically ventilated patients.［J］.J Egypt Natl Canc Inst，2004，16(3):153－158.

［9］ Bajwa S，Kulshrestha A.Dexmedetomidine:an adjuvant making large inroads into clinical practice［J］.Ann Med Health Sci Res，2013，3(4):475 －483.

［10］ Kanazi GE，Aouad MT，Jabbour－ Khoury SI，et al.Effect of low－dose dexmedetonidine or clonidine on the characteristics of bupivaraine Spinal block［J］.Acta Anesthesiol Scand，2006，50(2):222－227.