鱼骨图分析法在提高急性尿潴留导尿成功率中的应用

陈桂英

鱼骨图分析法在提高急性尿潴留导尿成功率中的应用

陈桂英①

目的：探讨鱼骨图分析法在导尿中的应用。方法：选取2012年2-12月急性尿潴留患者104例作为对照组，使用常规方法导尿；另选取2013年2-12月急性尿潴留患者117例作为观察组，采用鱼骨图分析法进行导尿。观察比较两组的导尿成功率。结果：对照组有95例导尿成功，成功率91.35%；观察组中114例导尿成功，成功率97.44%，观察组的导尿成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（ χ2=3.98，P＜0.05）。结论：鱼骨图分析法能直观反映出急性尿潴留患者导尿失败原因，是提高导尿成功率的有效手段。

鱼骨图； 急性尿潴留； 导尿

急性尿潴留是指膀胱内大量尿液未能自主排出，是较常见的急症，需行导尿解决。导尿是临床上常用基本操作，一般情况下均能成功完成，但在实际工作中会出现导尿管不能顺利插入膀胱而致导尿失败。本科采用鱼骨图分析法对急性尿潴留患者导尿失败的原因进行全面分析，并有针对性地制订出综合改良措施，在提高导尿成功率中取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2-12月本院门诊、急诊收治的急性尿潴留患者104例作为对照组，其中男99例，女5例，年龄37～95岁，平均66.5岁；排尿异常病程12 h～36个月，平均18.4个月；文化程度：小学及以下学历82例、中学14例、中专及以上8例。另选取2013年2-12月本院门诊、急诊就诊急性尿潴留患者117例作为观察组，选择改良后的方式导尿，其中男111例，女6例，年龄39～96岁，平均68.2岁；排尿异常病程13 h～35个月，平均20.4个月；文化程度：小学及以下学历91例、中学16例、中专及以上10例。两组患者的性别、年龄、病程、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用常规方法导尿。具体如下：选择备有双腔气囊导尿管的一次性导尿包，严格无菌操作。戴无菌手套，使用合适的消毒剂消毒尿道口及其周围皮肤，每只棉球只用一次，不能重复使用。正确铺无菌巾，避免污染尿道口及尿管，导尿前先连接气囊导尿管与集尿袋，然后再进行导尿，以最大限度避免导尿管相关尿路感染[1]。导尿管上涂擦滑润剂，右手用镊子持尿管插入尿道，当尿管插至尿道狭窄处时，嘱患者做深呼吸、会阴部放松，并稍用力通过狭窄，尽量在患者呼气时完成尿管插入动作，妥善固定气囊尿管[2-3]。

1.2.2 观察组 观察组使用综合改良方式进行导尿。具体方法如下：在急诊科主任指导下，护士长组织全科护士（安排有急诊科医生参加），对常规导尿方法进行讨论，对导尿失败的原因进行查找，使用鱼骨图分析法对导尿失败的原因进行充分分析，见图1。在首次讨论之后，全科医护人员针对问题去分别查阅文献（使用期刊全文数据库，如中国知网、万方或维普进行检索），约一周后再次组织讨论，旨在制订出为急性尿潴留患者导尿的综合性的改良措施，以期提高导尿成功率。通过讨论，重点在以下几个方面进行改良：（1）对全科护士有必要安排一次导尿相关知识培训，要求熟练掌握正常男、女性尿道解剖知识，并要充分考虑到在实际操作中还有可能存在解剖变异的情况；（2）导尿前应详细询问相关病史，既往排尿情况，尽可能了解引起急性尿潴留的不同的原因，如前列腺增生、尿道结石等，有助于判断导尿困难程度，并根据病情选择相应型号的尿管；（3）急诊科统一配备不同型号、不同规格、不同质地的各种导尿管，以利于在导尿时选择；（4）要求操作者熟练使用滑润剂、了解尿道黏膜麻醉剂的正确使用方法[4]；（5）在实施导尿操作前充分与患者及家属进行沟通，布置好患者及家属较为满意的导尿环境；（6）遇到患者不能很好配合或受到各种干扰时，导尿的护士心态要平静，学会自我减轻心理压力，从容镇定进行操作。

图1 急性尿潴留常规导尿失败影响因素鱼骨图分析

1.3 观察指标 观察比较两组的导尿成功率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组有95例导尿成功，成功率91.35%（95/104）；观察组中114例导尿成功，成功率97.44%（114/117），观察组的导尿成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（ χ2=3.98，P＜0.05）。

3 讨论

鱼骨图（fishbone diagram）又名特性因素图，因形如鱼骨而得名，是日本东京大学的ISHIKAWA教授设计的一种找出问题原因的方法。鱼骨图可清晰明了地表达相对问题的各种原因，并以此作为依据，制订出相应的解决问题的有效方法[5]。利用鱼骨图对急性尿潴留患者采用常规的导尿方法而出现导尿失败的影响因素进行分析，一方面可充分发挥科室每位护士的聪明才智，调动一切积极因素，以团队的优势全面查找原因，为制订综合改良措施找到可靠的依据，同时还有助于急诊科每位护士进一步明确气囊尿管留置的护理质量标准，以利于持续改进护理质量，而护理质量的持续改进则有利于导尿管置管成功率的提高[6]。另一方面，制订的综合改良措施又由每位护士在为患者导尿的实际操作中去落实，对于实际操作中存在的护理问题能及时处理并总结经验，因此对提高急性尿潴留患者导尿成功率具有十分积极的作用。

男性患者尿道有3个狭窄、3个膨大和2个生理弯曲，导尿护士必须熟练掌握男性尿道的解剖特点，尤其在导尿时对尿道的耻骨前弯曲的纠正。在为男性患者导尿时，左手握拳式握住阴茎，龟头恰好暴露在虎口外。左手握住阴茎后充分拉直，与腹壁成60°，右手持导尿管，轻柔缓慢地插入尿道[7]。老年女性由于肌肉和结缔组织萎缩，会阴肌肉松弛，萎缩的阴道牵拉尿道口，使之陷于阴道前壁之中，同时又因阴道黏膜缺乏雌激素作用而显得苍白、光滑，阴道口也变小，这类患者的尿道口显露困难[8-9]。此时可在消毒好会阴后戴好无菌手套，左手示指、中指并拢，伸入阴道2 cm，屈曲远端指间关节，使阴道前壁拉紧外翻，并调整手指位置，可以见到阴道前壁的所有黏膜，即可找到尿道口，便于插管[10]。当尿道外口位置不能确定时，应请经验丰富的护士或医师帮助辨别，尤其是未婚女性患者，要做到有的放矢，不可误入阴道。在整个操作过程中，动作要轻柔，不可粗暴。下尿路有器质性病变者，如前列腺增生、尿道狭窄均会造成尿道狭长迂曲，导尿管不易通过，导致导尿失败。导尿前应询问患者有无前列腺和尿道疾病病史。此类患者一般尿管插入的难度较大，根据情况可直接选择较小型号的尿管，如12～14号尿管，润滑剂除直接用于涂搽在尿管上外，还可用注射器由尿道口向尿道内注入或向插入尿道的尿管内注入润滑剂；对疼痛敏感的患者可将2%利多卡因10 mL注入尿道内[11]。必要时可用1根手指伸入肛门，在会阴部托起导尿管的前端，继续插入，可顺利通过尿道[12]。当见到尿液自尿管流出后，不可立即往气囊内注水，男性患者导尿最好是把尿管插入到分叉处，女性患者应当将尿管再插入6 cm左右，使气囊完全进入膀胱后再向气囊内注水原因如意识障碍不能配合、股骨骨折、屈，以避免造成尿道黏膜的损伤[13-14]。有的患者因各种髋畸形等导致体位受限，导尿时应该有助手或患者家人协助。有的患者由于对导尿恐惧，引起尿道痉挛，增加插管困难，导尿前应安慰患者并向家属做好沟通工作。有些患者羞于暴露会阴部，操作者一定要注意布置好适合、安静及相对封闭的导尿环境。在患者不能很好配合时，导尿护士要保持好平静心态，学会自我减压，从容镇定地进行操作。

目前普遍使用的是一次性的导尿包，导尿包中备用的导尿管通常为一根，在导尿时没有选择的余地。导尿管的规格、型号、质地、口径大小等方面的选择有时是决定导尿成功与否的关键。所以，急诊科必须常规准备好各种不同的规格、型号、质地、口径大小的导尿管，以利导尿时的选择。成人一般选择18～20号尿管为宜；老年女性尿道松弛，可适当选择稍粗点的尿管，如20～22号尿管，以防尿液外渗；但对前列腺肥大、尿道狭窄者应选型号相对小的尿管，对初次留置尿管者，不宜选过粗导尿管。需要注意的是，对于某些前列腺增生、尿道狭窄的患者，在插尿管时可能遇到很大的阻力，若强行把尿管插入后尿道，受阻的尿管可能会在尿道内迂曲折叠，虽然表曲看来尿管进入尿道的长度足够，但尿管内仍不流尿，待松手后，尿管则自然退出，即表明尿管在尿道内盘曲[15]。此时若往气囊内注水，则可感受到强大压力而难以成功，提示尿管并未进入膀胱，因此切忌强行往气囊内注水，否则可引起尿道黏膜损伤。当尿管插入困难时，可选择较小型号的尿管，但切勿使用暴力，勿反复试插。如插管两次失败，则应果断停止插管，以免损伤尿道，此时应请医生指导插管或帮助分析原因，必要时请泌尿外科专科医师会诊插管。

导尿术虽然是临床上比较普遍的护理基本操作，但也应引起护理人员重视。操作中要求护士必须严格遵守无菌技术操作规程，动作要轻柔，操作要熟练，要注意不同年龄、性别患者的生理、心理及尿道解剖特点，正确掌握导尿管插入的深度，选择粗细合适、质量良好的导尿管等。良好的润滑及镇痛，有利于导尿成功。护理人员要加强责任心，减少尿路感染及尿道损伤发生的机会。工作中要不断加强学习，要有一定预见性思维，遇到问题要多思考、多总结、多改进，从而不断地提高急性尿潴留的导尿成功率。

[1]吴娟，单君.留置尿管伴随性尿路感染的预防现状[J].中华护理杂志，2010，45（10）：958-960.

[2]李红艳，李巍.导尿管的插入拔出与呼吸动作的最佳配合[J].中国实用护理杂志，2010，26（1）：45.

[3]黄丽兴，苏小聪，张文娣.循证护理在前列腺增生症尿潴留病人留置导尿管中的应用[J].护理实践与研究，2010，7（8）：31-32，59.

[4]管苏萱.丁卡因胶浆在男性导尿中的应用效果观察[J].海南医学，2011，22（21）：136-137.

[5]曹新平.鱼骨图和流程图在开放性创伤手术管理中的应用[J].护理学杂志（外科版），2013，28（1）：3-5.

[6]陈会玲.护理质量持续改进在气囊尿管留置管理中的应用[J].中国医学创新，2011，8（26）：95-96.

[7]王瑞铭，王淑华，柳雅君.改良导尿方法对前列腺增生症患者导尿效果的影响[J].武警后勤学院学报（医学版），2012，21（2）：98-100.

[8]陈尚，张春梅.导尿术的应用解剖[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（18）：2562-2563.

[9]高萍，王蕾，卓涛.女性尿道口异位32例导尿及护理[J].宁夏医学杂志，2013，35（8）：773-774.

[10]邢洛红，马红云.留置导尿的相关护理问题探讨[J].中国医学创新，2010，7（28）：101-102.

[11]代安志.局部麻醉剂和润滑剂在前列腺增生患者导尿术中应用[J].检验医学与临床，2013，10（15）：2009-2010.

[12]卢彩萍.前列腺增生致尿潴留行导尿术的体会[J].中国医学创新，2010，7（19）：119-120.

[13]王宏芳，李丽萍.留置导尿的护理进展[J].现代医学护理，2009，8（11）：63-65.

[14]温建军，廖常菊，温晓平，等.留置气囊尿管致男性尿道损伤原因分析与对策[J].中国当代医药，2013，20（13）：172-173.

[15]郑继成，田艳辉，刘成选，等.前列腺增生并发尿潴留后导尿和并发症的处理[J].中外医学研究，2010，8（9）：163-164.

The AppIication of Fishbone Diagram AnaIysis in Improving the Success Rate of Catheterization for Acute Urinary Retention

/CHEN Gui-ying.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：077-079

Objective：To investigate the application of fishbone diagram analysis in catheterization.Method：104 patients with acute urinary retention from February 2012 to December 2012 were selected as the control group，which were given the conventional catheterization，and 117 patients with acute urinary retention from February 2013 to December 2013 were selected as the observation group，they were given the fishbone diagram analysis method for urethral catheterization.The success rate of catheterization between the two groups were observed and compared.ResuIt：There were 95 cases in the control group achieved success in catheterization，the success rate was 91.35%.While there were 114 cases succeeded in the observation group，the success rate was 97.44%.The success rate of catheterization was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（ χ2=3.98，P＜0.05）.ConcIusion：Fishbone diagram can directly reflect the reasons of failure to perform urethral catheterization in patients with acute urinary retention.It is an effective means to improve the success rate of urethral catheterization.

Fishbone diagram； Acute urinary retention； Catheterization

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.026

2014-02-12） （本文编辑：欧丽）

①武汉市汉口医院 湖北 武汉 430012

陈桂英

First-author’s address：Hankou HospitaI of Wuhan City，Wuhan 430012，China