足月前胎膜早破并尿潴留临床分析*

杨雯宋晓婕

足月前胎膜早破并尿潴留临床分析*

杨雯①宋晓婕①

目的：分析足月前胎膜早破期待治疗过程中发生尿潴留的原因及临床处理对策。方法：对2010 年12月-2012年12月本院收治的26例足月前胎膜早破并尿潴留患者的临床资料进行回顾性分析。结果：尿潴留的发生与排尿体位改变﹑环境改变﹑应用解痉药物﹑孕妇精神﹑心理因素以及医护巡查不够有关；一旦发生尿潴留，应立即留置导尿，产后均能恢复正常。结论：进行有效医患沟通，缓解孕妇心理压力，完善护理，指导床上排尿，加强巡查，是预防足月前胎膜早破合并尿潴留的关键。

足月前胎膜早破； 期待治疗； 尿潴留

当传出神经受损时引起的膀胱松弛膨胀，尿液滞留于膀胱内不能排出，称为尿潴留。发生在妊娠不满37周的胎膜早破，称为足月前胎膜早破（preterm premature rupture of memberane， PPROM）。本院2010 年12月-2012年12月共收治足月前胎膜早破463例，其中26例患者期待治疗过程中发生尿潴留。现对此26例病例资料进行回顾性分析，以期对以后的临床工作提供帮助，预防PPROM期待治疗期间尿潴留的发生，如发生尿潴留则及早处理，减轻患者痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月-2012年12月本院共收治足月前胎膜早破患者463例，其中26例患者期待治疗过程中发生尿潴留，发生率5.6%。

1.2 方法 对此26例患者的病历资料进行回顾性分析，包括年龄﹑学历﹑职业﹑婚姻状况﹑既往史﹑孕产史﹑高危妊娠因素﹑期待治疗时间﹑出现尿潴留时间﹑胎儿结局﹑产后排尿情况等。

1.3 统计学处理 由Epidata 3.0软件建立数据库，采用百分率进行统计分析。

2 结果

26例患者均为同时合并多个高危因素的孕妇，既往均无尿潴留病史。年龄21岁～38岁，平均33.2岁；孕周23～34+2周，平均32+1周；其中3例有子女：1例有1个健康女儿，1例有1个患先天性心脏病女儿，1例因早产有一个患脑瘫男孩；另23例均无子女。未婚2例，初婚20例，再婚4例。原发不孕3例，继发不孕4例；2例行辅助生殖后妊娠，其中1例为双胎。瘢痕子宫3例。21例患者有生殖系统炎症，包括12例为外阴阴道假丝酵母菌病，8例为细菌性阴道病，1例为盆腔炎。5例患者有泌尿系感染。（见表1～3）。

入院后患者均需核实孕周，评估母﹑儿情况，给予对应产科护理。臀位及横位患者取臀高位，头位患者取卧位；应用硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟，有指针应用抗生素预防感染治疗。期待治疗时间3～13 d，平均7.2 d，发生尿潴留时间2～4 d，平均2.8 d。9例剖宫产，17例顺产；24例活胎，2例死胎（孕23+2周试管婴儿双胎；自然流产2次后孕24+6周臀位单胎）。产后1～5 d恢复自主排尿，平均2.2 d。

表1　26例患者一般资料

表2　26例患者既往史

表3　26例患者现病史

3 讨论

尿潴留根据原因可分为阻塞性和非阻塞性两类。根据发病时间可分为急性尿潴留和慢性尿潴留。如尿液完全潴留膀胱不能自行排出，称为完全性尿潴留；如排尿后仍有部分尿液残留，称为不完全性尿潴留。胎膜早破是一种常见的病理妊娠，病因主要是生殖道感染﹑多种原因导致局部羊水及羊膜压力改变﹑部分营养素缺乏等[1]。足月前胎膜早破发生率为2.0%～3.5%，常引起早产及母婴感染[2]。足月前胎儿一般体重较小，破膜后胎儿先露位置较高，与骨盆入口未充分衔接，不能有效压迫子宫下段，导致前﹑后羊水相通，患者稍微活动甚至不活动时即有多量液体自阴道流出，为减少羊水流出量及速度，防止脐带脱垂，故期待治疗期间，患者一般取平卧位。这种体位改变也对患者的基本生活造成了一定的影响，部分患者因一系列原因而最终发生尿潴留。该尿潴留为非阻塞性﹑慢性尿潴留。

3.1 发生尿潴留的原因

3.1.1 生理因素 妊娠期间受孕激素影响，泌尿道扩张，输尿管延长伴变形，随着子宫增大，膀胱三角升高，尿道相应延长[3]。胎膜早破后，患者卧位排尿，膀胱出口的尿流方向发生变化，膀胱的收缩功能受到影响，每次排尿时尿流率降低，残余尿增加，发生部分性尿潴留。此时如不能及时纠正，随残余尿进一步增加，膀胱过度充盈，膀胱肌张力下降，逼尿肌收缩乏力，尿道黏膜水肿，导致完全性尿潴留。

3.1.2 药物因素 患者期待治疗期间应用硫酸镁，硫酸镁是钙离子通道拮抗剂，阻断外周神经肌肉接头，使平滑肌兴奋-收缩偶联脱偶联，具有镇静﹑解痉﹑抑制宫缩等作用，可致膀胱平滑肌兴奋性受抑制，收缩性降低，感觉反应迟钝，膀胱颈口阻力过大，导致尿潴留。

3.1.3 心理因素 大脑皮层等排尿反射高级中枢能对脊髓初级中枢施加易化或抑制性影响，有意识地控制排尿活动。孕妇发现每次排尿时总会伴随阴道内羊水的流出，为减少羊水流出而不敢用力排尿，或在有尿意时自主控制排尿，膀胱充盈过度导致膀胱与尿道夹角改变﹑暂时性逼尿肌收缩下降。导致尿潴留。

3.1.4 精神因素 排尿是一种复杂的反射活动，膀胱逼尿肌和内括约肌受交感和副交感神经支配，交感神经兴奋可抑制排尿；副交感神经兴奋可促进排尿。孕妇未足月突然破膜入院，情绪紧张﹑焦虑，易引起交感神经系统兴奋性增强，副交感神经系统兴奋性降低，影响反射弧活动，使逼尿肌松弛﹑内括约肌收缩，导致排尿困难和尿潴留。

3.1.5 环境因素 陌生的医院环境，人多嘈杂的病房，没有完全独立的私人空间，没有隐蔽的排尿场所，由习惯的坐位或蹲位排尿改为卧位，由自主排尿变为在他人帮助下排尿，均使孕妇不能安心﹑顺利排尿，导致尿潴留。

3.1.6 医护因素 医护人员宣教不到位，巡视不够，未及时督促孕妇排尿，未早期发现残余尿增加，导致尿潴留。

3.2 处理方法

3.2.1 加强宣教，有效沟通，体现人文关怀 此26例孕妇虽然学历从初中至大学不等，但均为高危妊娠，本人及家属对此胎期望值普遍较高，未孕足月突然破膜入院，担心胎儿安危及自身健康，均表现为紧张﹑焦虑﹑不知所措[4]。接诊医师交代病情应详细﹑耐心，既告知相关风险，也体现人文关怀，最好有可做决定的家属在场，谈话内容应成文并请孕妇及其家属签字认可，确保其既了解治疗计划及预后可能，也了解治疗期间的饮食﹑排尿等具体事项[5]。强调家属的辅助作用，以提高其家庭支持，减少孕妇独自承担的压力[6]。必要时提供心理干预，缓解孕妇心理负担[7]。

3.2.2 完善护理，提供相对独立空间 考虑患者的生理及心理需要，完善护理工作[8]。尽量不将保胎治疗的孕妇安排进母婴同室病房，减少因其他家庭夜间护理新生儿对保胎孕妇的影响。尽量将孕妇安排在靠墙或靠窗的病床，减少邻居的干扰。床单位旁悬挂床帘或安置屏风，以提供一个相对独立的空间，利于孕妇安心排尿及休息。

3.2.3 进行床上排尿训练 此26例患者既往均无尿潴留病史，住院2 d后逐渐出现尿潴留，为功能性﹑慢性尿潴留。医护人员在患者入院后应充分评估孕妇情况，进行床上排尿训练。臀位可行卧位排尿训练，头位且胎头已衔接，阴道无活动性流水者可取半卧位排尿或手膝位排尿[9]。

3.2.4 加强巡视，定时体检 医护人员应提高认识，将孕妇的排尿情况纳入每日查房及交班记录中，体检应包括测量膀胱底，必要时须行超声检测膀胱残余尿。防止尿潴留发生。

3.2.5 及时留置导尿，产后积极治疗 尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。发生尿潴留的患者均为行期待治疗孕妇，如未分娩则原发病因持续存在。普通的恢复排尿方法，如针灸治疗﹑口服哈乐﹑注射新斯的明﹑开塞露塞肛等，并不适用于孕妇。一旦发现孕妇出现尿潴留，应立即留置导尿，以免膀胱平滑肌因过度牵拉而麻痹，成为无张力膀胱。导尿时应缓慢放尿，首次放尿不超过1000 mL，以防膀胱内压迅速下降而导致内出血，此后定时开放尿管。产后积极治疗。此26例患者产后1～5 d均恢复自主排尿，预后好。

3.3 预防胎膜早破 做好计划生育工作，减少非意愿妊娠和人工流产，防止流产术后远期对妊娠及分娩的影响[10]。提倡计划妊娠，鼓励孕龄妇女进行孕前和孕期检查，有早产高危者要加强监测[11]。必要时选择孕妇多维营养片补充营养素。尽早发现和治疗泌尿道和生殖道感染，避免感染所致胎膜早破[12]。孕期按时产检，及时发现胎位不正﹑宫颈机能不良等易导致胎膜早破高危因素并予以相应处理[13]。

3.4 必要时建议放弃 足月前胎膜早破患者妊娠结局与孕周密切相关，孕周越小，围生儿预后越差[14-16]。本研究中2例死胎患者孕周均小于28周，虽被告知胎儿预后差，但因为前期受孕困难，孕妇及家属坚决要求保胎，并分别于期待治疗的第2及第3天出现尿潴留，但胎儿结局依然令人遗憾[17]。对于此类属于流产范畴的胎儿，生存率低，发生严重并发症风险高[18]，医务人员明知治疗成本高而预后不良，可否建议患者放弃[19]。

足月前胎膜早破孕妇期待治疗期间，精神及心理均承受较大压力，情绪紧张。且治疗期间药物及检查易造成躯体不适，此时如再发生尿潴留，加重孕妇痛苦，易影响其治疗信心，并增加医疗费用。预防和及时处理尿潴留，是提高期待治疗效果的重要一环。

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Analysis of Causes and Treatment Experiences for Urinary Retention during Preterm Premature Rupture of Memberane

/YANG Wen， SONG Xiao-jie.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：127-130

Objective： To explore the primary causes and treatment methods for urinary retention during preterm premature rupture of memberane. Method： A retrospective analysis was made in the clinical data of 26 PPROM patients with urinary retention during expectant treatment from December 2010 to December 2012. Result： The occurrence of urinary retention associated with micturition posture changed， environmental changed， applicated spasmolysis medicine，pregnant women spirit， psychological factors and medical personnel patrol was not enough. In the event of urinary retention， indwelling catheter immediately， postpartum could return to normal. Conclusion： Effective doctor-patient communication， alleviate psychological pressure， guide the bed urination and strengthen patrol is the key to prevent urinary retention during expectant treatment of women with PPROM.

Preterm premature rupture of memberane； Expectant treatment； Urinary retention

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.044

2014-03-24） （本文编辑：王宇）

湖北省卫生厅青年科技人才基金（QJX2005-9）

①武汉市妇女儿童医疗保健中心 湖北 武汉 430014

宋晓婕

First-author’s address： Wuhan Medical & Health Center for Women and Children， Wuhan 430014， China