脑梗死部位与缺血性进展性卒中的关系

陈素芬刘祝钦胡珏黄立新

脑梗死部位与缺血性进展性卒中的关系

陈素芬①刘祝钦①胡珏①黄立新①

目的：探讨脑梗死部位与缺血性进展性卒中的关系，为早期识别进展性卒中提供可能的影像学依据。方法：回顾性分析发病48 h内入院治疗的653例脑梗死患者的病例资料，根据缺血性进展性卒中诊断标准，将其分为进展性卒中组（进展组155例）和非进展性卒中组（对照组498例）；按梗死部位分为侧脑室体旁梗死（A型）﹑分水岭梗死（B型）﹑单个脑叶或基底节或大面积脑梗死（C型）﹑脑干和/或小脑梗死（D型）4型，比较各型的发生率，对缺血性进展性脑卒中的相关因素进行Logistic回归分析，筛选其发生的危险因素。结果：进展组中A型进展性卒中发病率最高，其次为B型，与其他类型及对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；同组其他类型间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。进展组高血压病史和颈部血管斑块形成发生率显著高于非进展组（P＜0.05）；进展组入院时血糖﹑胆固醇﹑甘油三酯水平显著高于非进展组（P＜0.05）。颈部血管斑块形成﹑入院时高血糖﹑梗死部位与缺血性进展性脑卒中的发生相关（P＜0.05）。结论：颈部血管斑块形成﹑入院时高血糖﹑梗死部位与缺血性进展性脑卒中的发生相关。侧脑室体旁梗死﹑分水岭梗死较易进展。

进展性缺血性卒中； 颈部血管斑块形成； 血糖； 梗死部位

缺血性进展性脑卒中，简称进展性卒中（Stroke in progression，SIP）是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈渐进性加重，在一段时间内仍不断进展，直至较严重的神经功能缺损出现[1]。加重的时间多在1～7 d内，发病率多为26%～43%，文献[2]报道最高接近50%，最低12%。其发病率及致残率高，易致医疗纠纷，若能在脑梗死发病早期提前预测进展性卒中的风险，高度重视并干预能提高医疗质量。本文对2012年1月-2014年3月在本院神经内科住院治疗的653例脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，探讨梗死部位及各危险因素与进展性卒中的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年3月在本院神经内科住院的脑梗死患者653例，入选标准：（1）符合中华医学会第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准（1995）[3]；（2）发病后48 h内入院。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作患者；（2）完全性卒中入院24 h内死亡者；（3）梗死后出血者﹑木僵或昏迷以及充血性心衰﹑肺部感染者。653例患者中男373例（57.1%），女280例（42.9.%），年龄51～78岁，平均（66.5±8.3）岁。按进展性卒中的诊断标准：发病后6 h～7 d，治疗后仍出现进行性神经功能恶化，脑卒中量表（NIHSS）评分比基线水平增加2分或更多[4]。将患者分为两组：进展性卒中组（进展组）155例，男95例，女60例，平均年龄（65.4±9.8）岁；非进展性卒中组（对照组）498例，男278例，女220例，平均年龄（67.3±8.6）岁，两组患者的年龄﹑性别等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。并按梗死部位分为侧脑室体旁梗死（A型）﹑分水岭梗死（B型）﹑单个脑叶或基底节或大面积脑梗死（C型）﹑脑干和/或小脑梗死（D型）4型。

1.2 可能的危险因素与赋值 收集患者的既往病史（吸烟﹑饮酒﹑糖尿病﹑高血压病﹑脑血管病病史，分别将“有”赋值为1，“无”为0）﹑体温﹑性别（“男”赋值为1，“女”为0）﹑年龄﹑入院时血糖﹑纤维蛋白原﹑C-反应蛋白﹑颈部血管彩超结果（“有斑块”为1，“无斑块”为0）﹑低密度脂蛋白﹑总胆固醇﹑甘油三酯﹑梗死部位（“侧脑室体旁梗死”赋值为1，“分水岭梗死”赋值为2，“单个脑叶﹑基底节﹑大面积脑梗死”赋值为3，“脑干﹑小脑梗死”赋值为4），计量资料以具体数值赋值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，检测水平设置为0.05（双侧），先进行各种危险因素的单因素分析，计量资料以（±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料用百分率表示，采用 χ2检验，将具有显著性意义的危险因素作为自变量进行非条件Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同梗死部位进展发病率的比较 进展组中A型进展性卒中发病率最高（37.4%），其次为B型（34.2%），显著高于C﹑D型及对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；同组C﹑D两型间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 进展性缺血性卒中危险因素的单因素分析结果 两组在吸烟史﹑饮酒史﹑糖尿病史﹑脑血管病史﹑体温﹑年龄﹑性别﹑纤维蛋白原﹑C-反应蛋白﹑低密度脂蛋白水平上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。进展组高血压病史和颈部血管斑块形成发生率显著高于对照组（P＜0.05）；入院时血糖﹑胆固醇﹑甘油三酯水平显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 进展性缺血性卒中危险因素的多因素Logistic回归分析 以进展性卒中为因变量，初选出的6个与其发生有关的危险因素（梗死部位﹑高血压病史﹑颈部血管斑块形成﹑入院时血糖﹑胆固醇﹑甘油三酯）为自变量，进行非条件Logistic回归分析，结果显示颈部血管斑块形成﹑入院时高血糖﹑梗死部位与缺血性进展性脑卒中的发生相关（P＜0.05），见表3。

表1 两组不同梗死部位的进展发病率比较 例（%）

表2 两组危险因素的比较

表3 进展性脑卒中危险因素的非条件Logistic回归分析

3 讨论

进展性卒中发病率高，尚缺乏有效的治疗手段，属难治性脑血管病。多年前即已引起临床重视，较多学者对其发病机制及危险因素均有研究，但结果不尽一致。本文旨在探讨梗死部位及各可能的危险因素与进展性卒中的相关性，为早期识别及预防提供可能的依据。

通过分析笔者发现：（1）颈部血管斑块形成与进展性脑卒中的发生相关。曾有学者王洪新等[5]对62例进展性卒中患者行颈动脉超声检查发现颈动脉硬化斑块者56例，其中软斑28例，溃疡斑26例，硬斑仅2例，认为单纯依据颈动脉狭窄不能准确预测进展性脑卒中。刘逾前等[6]认为颈动脉粥样硬化不稳定斑块与进展性缺血性脑卒中关系密切，可能是导致脑梗死早期进展的重要危险因素。不稳定性动脉粥样斑块破裂，而非单纯的渐进性管腔狭窄，才是患者发生脑血管事件及致死的更重要原因[7]。不稳定性斑块（软斑﹑溃疡斑）的脱落，又可造成动脉-动脉栓塞的反复发生，更容易引起进展性卒中的发生。（2）入院时高血糖与进展性脑卒中的发生相关。高血糖促进氧化，产生氧自由基及乳酸酸中毒，损害内皮功能，血管内皮细胞的细胞间黏附分子（ICAM-1）表达增加，加重缺血半暗带细胞酸中毒和水肿，从而使半暗带转化为不可逆缺血坏死区，使梗死进展。Bhalla等[8]研究认为无糖尿病史的急性脑梗死患者合并高血糖比有糖尿病史患者梗死程度更严重，而糖尿病病程不是进展性卒中的危险因素。张龙等[9]发现空腹血糖增高与进展性脑卒中的发生具有显著相关性，可作为预测进展性脑卒中发生的方便快捷的检测指标。（3）梗死部位与进展性卒中的发生相关。文献报道进展性卒中患者在影像学上表现为侧脑室旁放射冠梗死或分水岭梗死，磁共振血管成像多显示大血管狭窄和闭塞，尤其是大脑中动脉的起始部或主干支狭窄[10]。徐延俊等[11]针对大脑中动脉区进展性脑梗死的研究认为，皮质下脑梗死发生率仅次于边缘带梗死。Nagakane等[12]发现进展性卒中往往更多的在发病时侧脑室体旁放射冠区有受累病灶，其发生进展后影像学表现为沿着穿通动脉的受损体积的扩大，因此血栓在穿通动脉的延续可能是神经功能恶化的机制。汪飞等[13]﹑王霆等[14]等通过研究认为侧脑室体旁梗死常预示有进展的可能。其可能的原因：①侧脑室体旁和皮质脊髓束临近，离心脏最远，位于分水岭区，缺乏侧枝循环，当灌注压稍有下降即可导致该区域进一步缺血，引起临床症状进一步加重；②影像学检查显示侧脑室体旁梗死多提示责任动脉为大血管，临床上往往容易诊断为小血管梗死，常采取抗血小板﹑扩张血管改善循环等治疗，当出现血压下降等影响半暗带区供血的因素时，临床症状即可加重。还有学者认为进展性脑卒中分水岭梗死发生率明显高于非进展性脑卒中组，分水岭梗死中以皮质下型和混合型分水岭梗死率较高[15]。本组资料显示侧脑室体旁梗死进展性卒中发病率最高（37.4%），其次为分水岭梗死（34.2%），显著高于单个脑叶﹑基底节﹑大面积脑梗死和脑干﹑小脑梗死（P＜0.05）；后两型间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可以认为较其他解剖部位而言，侧脑室体旁及分水岭梗死更易进展。

综上所述，颈部血管斑块形成﹑入院时高血糖﹑梗死部位与进展性卒中的发生相关。侧脑室体旁梗死﹑分水岭梗死较易进展。针对急性脑梗死患者，临床应该更重视颈部血管评估及入院时血糖的监控，特别是侧脑室体旁及分水岭梗死者，尽早加强医患沟通，密观病情变化，及时给予强化抗血小板聚集﹑调脂稳定斑块﹑调控好血压及血糖﹑补液等积极措施，以最大程度使患者得到康复，提高患者满意度。

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The Relationship between the Infarction Region and the Stroke in Progression/

CHEN Su-fen，LIU Zhuqin，HU Jue，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：022-024

Objective：To explore the relationship of the infarction region and the stroke in progression， and find the potential imaging evidence for discriminating the stroke in progression in earlier period.Method：The original data of 653 cases of cerebral infarction who presented within 48 hours of onset were retrospectively analyzed. According to the diagnostic criteria of stroke in progression （SIP）， all the patients were divided into stroke in progression group （progressive group， 155 cases） and non-progression stroke group （control group， 498 cases）. And according to the infarction region，they were divided into 4 types， such as the body of lateral ventricle infarction （type A）， cerebral watershed infarction （type B）， single lobe or basal ganglia or large-area cerebral infarction （type C）， and brain stem and （or） cerebellar infarction （group D）. Then， the incidence of various types were compared， the related factors of SIP were analyzed by logistic regression method for screening the risk factors.Result：In the progressive group， the incidence of type A was the highest than the other types， followed by type B， there were significant difference compared with other types and the control group （P＜0.05）， and no significant difference between the other types（P＞0.05）. The rate of having the history of hypertension and the formation of carotid plaque were significantly higher than them in the control group （P＜0.05）. The levels of blood glucose at admission， cholesterol， triglyceride were significantly higher than them in the control group （P＜0.05）. There were relevance between SIP with the formation of carotid plaque， the high level of blood glucose at admission and infarction region （P＜0.05）.Conclusion：There is relevance between SIP with the formation of carotid plaque， the high level of blood glucose at admission and infarction region. Around the body of lateral ventricle infarction and cerebral watershed infarction is easy to deteriorate.

The stroke in progression； The formation of carotid plaque； Blood glucose； Infarction region

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.007

2014-04-09） （本文编辑：蔡元元）

①长沙市中心医院 湖南 长沙 410004

陈素芬

First-author’s address：The Central Hospital of Changsha City，Changsha 410004，China