经口间歇胃管置管鼻饲法用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果观察

张建红

（江山市人民医院，浙江 江山324100）

经口间歇胃管置管鼻饲法即进食前将胃管经口腔插入胃内，经胃管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内,注入完毕随即拔管的营养供给法,既是一种进食代偿手段,也是一种治疗吞咽障碍的方法[1]。吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，有报道30%～50%的脑卒中患者伴有吞咽困难[2]。临床上由于护士工作量大，经口间歇胃管置管鼻饲法开展得较少，我科将此法应用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2012年6月入住我科的脑卒中患者65例，其中男40例，女25例，年龄59～80岁，平均69.5岁；脑卒中诊断符合全国第四届脑血管疾病会议通过的标准[3]，均经头颅CT/核磁共振证实。所有病例入院后3 d内由康复医师进行吞咽功能检查、评估（如饮水试验等），确诊为咽期吞咽功能障碍，简易智能评分≥17分，确定为意识清楚，能配合治疗。根据患者入院时床位，分为观察组32例和对照组33例。两组患者年龄、性别、病程比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 鼻饲方法 对照组按医嘱给予经鼻腔留置胃管鼻饲流质，并给予吞咽功能训练治疗。由责任护士留置胃管后，每4 h根据患者的消化情况鼻饲流质；另外由康复治疗师进行Vitalstim吞咽障碍治疗仪刺激及冰棒刺激等康复治疗2次/d，每次30 min。观察组在与对照组实施相同康复治疗的基础上，征求患者同意，给予4次/d经口间歇胃管置管鼻饲，每次鼻饲糊状食物250～350 mL，以患者有饱腹感为标准。观察组每次鼻饲结束后在患者呼气末拔除胃管，每3 d更换1次胃管；对照组则一直保留胃管，并妥善固定。

1.3 评价标准 在治疗前、治疗第14天对患者进行饮水试验评定吞咽功能。饮水试验[2]指患者于坐位时饮30 mL温开水,观察饮水时间与状况；1分：可1次喝完，时间不超过5 s，无呛咳、停顿；2分：可1次喝完，但时间超过5 s，或是分2次喝完，无呛咳、停顿；3分：能1次喝完，但有呛咳；4分：分2次以上喝完且有呛咳；5分：常发生呛咳，难以全部喝完。疗效评价标准：治愈，饮水呛咳、吞咽困难症状明显改善，进食软饭或普食，饮水试验1～2分；好转，饮水呛咳、吞咽困难改善，饮水需时较正常延长，需鼻饲，饮水试验3～4分；无效，饮水呛咳、吞咽困难无明显改善，饮水常发生呛咳、难以全部喝完，不能进食，饮水试验5分。

1.4 统计学方法 数据的录入和分析均采用SPSS 13.0,计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者吞咽功能康复效果的比较，见表1。

表1 两组患者吞咽功能康复效果的比较

由表1可见，观察组治愈率高于对照组，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 经口间歇胃管置管鼻饲能促进脑卒中后咽期吞咽障碍患者康复 咽期吞咽障碍指患者主诉因咽部的影响而对食物的吞咽发生困难，或吞咽时发生呛咳或哽噎，表现为鼻反流或鼻音，吞咽阶段延长，吞咽反射延迟或缺乏，喉关闭不良时则出现进食时呛咳或气梗、误吸，吞咽后咽部滞留，误吸后咳嗽及食物梗在喉部感[4]。意识清醒的咽期吞咽障碍患者有部分是由于脑干延髓病变带来的真性延髓麻痹，这部分患者吞咽障碍的恢复尤其困难。为解决吞咽障碍患者所需营养、水分的摄入，在临床上均采用鼻饲法，长期鼻饲不仅给护士增加了工作量，给患者带来一系列并发症，吞咽、咀嚼、言语功能也产生废用性萎缩[5]。长期留置胃管这种传统方法对于医护人员和患者来说都易于接受，但是由此引起咽喉反射迟钝，甚至导致废用性吞咽障碍也不容忽视。脑卒中鼻饲患者由于鼻咽腔、食管内留有胃管，患者原有的消化道生理环境被改变：一方面留置胃管后异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多；另一方面胃管的留置使食管下段括约肌相对关闭不全，胃管的留置又进一步减弱了吞咽反射[6]。而应用经口间歇胃管置管鼻饲法的患者在每次胃管置管时必须有自己多次吞咽胃管的动作，从而对参与咽期吞咽的相关肌群进行了训练，利于促进口腔和咽腔的运动功能，故具有改善功能障碍的作用[7]。经口间歇胃管置管鼻饲法除了进食时间在其他时间不插管，不影响患者的美观，同时能保持患者鼻腔、口腔、咽部的卫生和舒适感，在患者心理上能使自我病重的感觉大大地减轻，从而增强患者主动康复的能力和疾病恢复的自信心。另外，间歇的进食更符合生理规律，利于康复和日常活动。胃管每次经口腔置入，不仅减短了置管路径，而且相对于经鼻置管来说，由于不经过狭窄的鼻前庭，使患者所承受的置管痛苦明显降低。笔者发现一旦患者在早期接受间歇胃管置管鼻饲方法,在后期就会明显感受到由此带来的生活质量的提高和吞咽能力的进步，从而在依从性上和配合度上逐步提高。从护士角度来说，前3 d用于留置胃管的时间最多,3 d以后由于患者的配合程度和依从性逐渐提高，用于在胃管置管的时间就明显减少了。

3.2 经口间歇胃管置管鼻饲改善脑卒中后患者咽期吞咽困难的局限性分析 经口间歇胃管置管鼻饲对于改善脑卒中后患者咽期吞咽困难是有效的，但必须得到患者的配合，相对于持续经鼻胃管置管鼻饲来说，适应面较小，因为在临床使用中，笔者发现有部分患者会因为担心反复置管痛苦而不愿意采取间歇置管；另外，护士更希望能减少在胃管置管上所花费的时间；对于不能配合的患者，经口间歇胃管置管的方法可能成效会不好。然而在本研究中笔者也发现，观察组的部分患者和家属因为反复的耳濡目染，已经逐渐掌握了经口间歇胃管置管的方法，这利于患者出院后的康复。

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