边远少数民族地区卫生发展存在的问题及对策

胡 洋

中国医学科学院阜外心血管病医院，北京，100037

自2009年我国深化医药卫生体制改革实施以来，各地区按照保基本、强基层、建机制的基本原则，完善政策、健全制度、加大投入，取得了明显进展和初步成效，根据“十二五”期间关于深化医疗卫生体制改革中明确指出：医改以来，我国人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到改善，看病难、看病贵问题有所缓解。但是，目前的医改政策针对的是全国普遍情况，较少考虑边远少数民族地区的特殊实际，在政策设计上没有体现地区差别，缺乏分类指导。

1 边远少数民族地区卫生改革发展存在的问题

1.1 基本公共卫生服务成本高、难度大

边远少数民族地区是指我国中西部地区，由于交通不畅而导致经济水平较差的地区，尤其是这些经济欠发达的地区中的少数民族聚集区。该地区往往地广人稀、环境恶劣。在牧区，牧民居住分散，以游牧生活为主，交通条件差，导致防预工作人员人口密度小。以甘肃省甘南州玛曲县为例，平均每平方公里5人，海拔在3300-4806米，年平均气温 1.1 ℃，而且牧民居住分散，且以游牧生活为主，交通条件差，经常一天时间只能找到一个儿童实施接种疫苗。又如，酒泉市面积19万多平方公里，相当于江浙两省的面积之和，但人口仅有110万。敦煌市面积相当于台湾省面积，但人口仅18万。在这样的条件下，这些地区与中、东部等其他地区开展相同的公共卫生服务项目，付出的人力、物力成本明显偏高，按照每年人均30元的相同标准拨付公共卫生服务经费明显不合理，严重影响了这些地区基本公共卫生服务的有效开展，群众也难以及时享受到与其他地区同等水平的服务。

1.2 卫生基础设施条件差

在边远少数民族地区，由于受地理、气候、自然灾害频发等因素的影响，造成这些地区房屋使用寿命短，危房形成率高，基层医疗卫生机构业务用房建设和维护成本高。然而，由于国家的建设项目是统一建设标准和投资额，较少考虑上述地区间的差异，致使有些机构的用房在建设时压缩了建设面积或降低了建设标准，甚至一些建设项目根本没有考虑到当地取暖、用水的实际情况，导致当地的卫生机构基本生活设施建设严重滞后，造成了职工住宿难、用水难等生活困难。另外，由于边远少数民族地区生活条件十分艰苦，也导致了卫生服务人员的工作的稳定性较差。

1.3 基层医疗卫生机构专业技术人员缺口大

边远少数民族地区全科医生、医护人员、检验、放射等专业技术人员缺口大，现有卫技力量不能满足医疗业务和公共卫生工作开展的需求。不少乡镇卫生院因为缺乏专业技术人员，致使国家配置的X光机、B超机、自动生化仪等新设备长期闲置[1]。同时，由于缺乏有效的监督考核机制，导致目前这些地区人员培训工作也常常流于形式，这也是造成边远少数民族地区基层卫生人员考取执业医师资格和晋升专业技术职务困难的原因之一。虽然，在执业助理医师考试中，国家对少数民族地区已经实行了单独出题、单独划线的倾斜政策，但基层卫生人员执业资格通过率仍然很低。边远少数民族地区基层医疗卫生机构，一方面专业技术人员缺口大，另一方面由于地广人稀，服务半径大，在公共卫生服务方面，人均服务时间长，工作量大，且人员编制总体偏紧，从而使现有医务人员数量不能满足医疗卫生发展的需要，这也是卫生服务人才建设问题成为制约边远少数民族地区卫生事业可持续发展瓶颈的根本原因。

1.4 乡村医生的身份问题尚未解决

边远少数民族地区普遍缺乏具备执业资格的乡村医生。这是由于乡村医生尚未解决身份和养老的问题，很多年轻人不愿意从事乡村医生职业，致使村医年龄结构老化，面临后继乏人的局面。许多地区还存在无房、无医、无药村，尤其是实行基本药物制度零差率以后，由于补偿不到位，收入下降，一些村医离开村卫生室开设个体诊所。村卫生室作为农村三级医疗预防保健网的“网底”，乡村医生的身份和养老不解决，“网底”难以维护。

1.5 边远少数民族地区存在严重威胁群众健康的疾病

西部许多少数民族地区，由于海拔高，气候恶劣，尤其是对于一些牧民来说，长期以来的游牧生活方式和习惯，导致牧民风湿病、胃肠道疾病、妇女病高发，严重威胁着边远少数民族地区居民的健康[2]。

2 完善边远少数民族地区医改政策的对策和建议

医改的首要目的是解决公平问题，缩小城乡、地区和人群之间的基本医疗卫生服务差距，实现人人享有基本医疗卫生服务。随着近年来医改的推进，目前这一差距正在缩小。但如果不调整现有经济投入政策，不给予边远少数民族地区一些专项投入和政策支持，必将又会出现新的地区差异，这样的结果不但违背改革的基本宗旨，也会使改革效果大打折扣。因此，在深入推进医改的过程中，应对现有政策作出补充和完善，分类指导，充分考虑边远少数民族地区卫生发展的独特性和差异性，针对其卫生改革发展面临的特殊情况和具体困难，给予更多政策上的指导、支持和倾斜。

2.1 广泛开展健康教育，增强群众健康意识

健康教育投入小，社会效果好。根据边远少数民族实际情况和当地风俗，采取多种形式，围绕健康观念、卫生习惯、合理用药以及传染病预防等，有针对性地开展宣传教育活动，普及健康知识[3-4]。如在当地政府领导下，充分调动各方力量，在中西部边远少数民族地区连续开展2-3个健康教育年活动，使健康知识进农村、进牧场、进社区、进学校、进寺院、进机关、进厂矿、进家庭，使居民更加主动和有意识地维护好自身健康，改变不卫生的生活方式和不健康的生活习惯。

2.2 推广适宜技术，大力发展中医药和民族医药

进一步完善政府财政补助、服务价格、医保报销等政策激励，促进中医药服务的提供和利用。充分发挥中医药“治未病”和“简、便、验、廉”的特色与优势，提高中医预防和医疗保健服务覆盖面和质量水平。建议国家推出一批中医药医疗、预防适宜技术的具体项目和适宜基层配备的中药材目录，以及一批经过临床验证、疗效可靠的中医药单、验方，供各地推广选用。鼓励具有中药材资源丰富地区的基层医疗卫生机构自采、自种、自制、自用中草药，并加强对所用中药材的质量监管。

2.3 深化基层医疗卫生机构人事分配制度改革，调动医务人员积极性

注重机制转换，使绩效工资分配体现多劳多得、优绩优酬，拉开收入差距，不断提高医疗卫生服务人员的工作效率，真正调动医务人员的工作积极性，解决医疗机构“养懒人”的问题，提升机构整体效益。另外，可从分配机制上鼓励基层医务人员加强业务学习和积极参加医师资格考试、专业技术职务考试，提高其业务能力。首先，建立因地制宜的卫生人员培养机制。国家可逐步探索对少数民族地区制定招录当地初、高中生，定向免费培养、定点就业的相关政策，从根本上解决外地卫生人员不愿来、留不住的问题。其次，做好基层医疗卫生机构人才状况调查，指导基层针对实际需求，有目的、有计划、有针对性的进行专业培训，做到“缺什么补什么”，以解决少数民族地区专业人才不足的问题。再次，根据当地实际情况，科学合理设置医疗卫生机构和核定人员编制。在核编时，不仅要考虑服务人口的数量，还要综合考虑服务半径、地理环境特点、服务职能等情况。另外，可设立政府特殊津贴，建立引进人才专项奖励制度，创造良好条件，提高医疗卫生服务人员的工资福利待遇，鼓励卫生人才在偏远、少数民族地区服务。

2.4 加强村卫生室建设，落实乡村医生待遇

在加强村卫生室建设的同时，相关管理部门应落实乡村医生的补助等待遇。通过政府经常性补贴、公共卫生服务补贴以及实行基本药物零差率后的补贴等多渠道补偿，保证在村卫生室实施国家基本药物制度后乡村医生合理收入不降低。分类解决乡村医生身份问题。针对目前乡医队伍来源多样、技术水平差异大的现状，可按照“老人老办法、新人新办法”的方式加以研究解决：对从业达到一定年限(如25年或30年以上)的老乡村医生直接纳入乡镇卫生院正式编制，或者由人事部门设立专门的乡村医生事业编制，享受正式职工的工资和养老待遇；对其他取得执业(助理)医师资格的乡村医生，将其纳入乡镇卫生院正式编制，或者由人事部门设立专门的乡村医生事业编制。招录医学类大中专毕业生到村卫生室工作，并将其纳入乡镇卫生院管理。通过“先借房，后建房”，“先进人，后培训”的方式，以实现每个村的卫生室和乡村医生全覆盖。积极推进乡镇卫生院和村卫生室行政、业务、药械、财务和绩效考核“五统一”的一体化管理，以提高边远少数民族地区医疗卫生服务的水平。

2.5 制定合理的倾斜政策，提高基本公共卫生服务项目经费标准

根据边远少数民族地区实际测算，调整补助政策和经费标准，不搞一刀切。根据测算结果适当提高补助标准，加大中央财政支持力度。同时，还应针对当地疾病谱，筛选“对居民健康威胁大，有确切治疗手段，治疗成本可控”的疾病，将其纳入重大公共卫生专项。在执业医师资格考试和专业技术职务晋升方面，对边远少数民族地区给予政策倾斜，如，执业医师考试对民族地区考生实行类似“高考加分”的办法，适当降低“门槛”，或者调整考试内容，对不同机构考试侧重点不同，制定不同的考核内容，如对执业助理医师，重点考察其公共卫生技能和常见病、多发病临床处置能力，减少对理论、机理和疑难杂症治疗的相关内容。也可将执业(助理)医师分为两个类别，即医院类别和基层医疗机构类别，在考试内容、录取标准等方面进行调整，并限定执业机构类别。也可允许地方卫生行政部门自行认定一定级别的专业技术职务，适度降低分数线，并在限定区域内有效。

[1]刘晓云.吸引和留住农村卫生人力的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究,2012，5(10)：33-38.

[2]沈骥,郑小华.四川省民族地区卫生发展状况研究[J].中国卫生事业管理,2008,25(1):4-6.

[3]罗建.健康教育是少数民族地区卫生事业发展的突破口[J].中国卫生事业管理,1989(6)：362-366.

[4]谢云.卫生宣教在边远地区卫生工作中的重要性分析[J].人民军医,2010(2)：26-27.