新农合按床日付费制度的实践与思考

马桃梅

湖北省汉川市人民医院，汉川，431600

新农合实施多年来，覆盖范围不断增大，参合农民不断增加，2011年我国新农合参合人数已达8.32亿，参合率达到了97.5%，受益人次从最初的1.22亿人次增加到了10.87亿人次[1]。新农合长期以来对供方实行按项目付费制度，按项目付费是一种最为传统的医疗费用支付方式，理解简单操作方便，但在费用控制方面的缺陷却越来越明显，难以适应我国基本医疗保障制度逐渐完善情况下，医疗保险机构成为医疗服务主要购买方的事实。因此，支付方式改革已经成为我国医药卫生体制改革的一项重要工作。按床日付费方式是按单元付费的一种，即通过事先协商确定床日付费标准计算住院费用的一种支付方式，其基于病种而又综合考虑医疗机构级别、住院时日等因素。实施按床日付费方式的目的是既遵循医疗原则，又调动医疗服务提供方主动控制费用的积极性，有效控制不合理医疗费用过快增长，提高新农合医疗机构管理水平。

1 实施现状

按床日付费的关键在于制定合理的支付标准，这要求先对不同医疗机构病历进行抽查，统计不同机构次均住院费用、住院天数和日均费用水平。再根据病历分析并参照专家意见对疾病进行分类，按不同医疗机构进行分级，对不同疾病的住院天数进行分段，最终确定按床日付费的标准。按床日付费制度在制定付费标准时充分考虑了病情、医疗机构级别和住院时间段对住院发生费用的影响，体现了国际先进支付方式——(疾病)诊断相关分组(DRGs)的思想；按床日支付既具有预付制的性质，又能适应一些疾病住院费用离散程度较大的情况，与单病种支付方式相比，对新农合病种的覆盖范围更广[2]。

国内新农合较早实施按床日付费制度的地区是云南省禄丰县，该县于2007年8月开始实施这种对供方的支付制度，并实现了一种支付方式对所有病种的全覆盖，取得了一定效果[3]。内蒙古自治区扎赉特旗在借鉴云南禄丰县改革经验的基础上，结合自身实际情况于2010年10月对按床日付费制度进行了尝试，实践发现这种支付方式受到了参合农民牧民、医疗机构和新农合经办机构3方的认可[4]。2012年，黑龙江省甘南县新农合实行按床日制付费为主、单病种为辅的支付方式改革，主要针对内科、传染科、外科、妇科、五官科、儿科等6个科室，按照乡镇卫生院、商职医院和妇幼保健院、县医院和县中医院3个层次来制定不同的补助标准。根据相关标准，对一般住院患者的住院天数进行分段，分为1-2天、3-10天、11-15天和16天以上，住院时间段由短到长呈现降序的费用支付标准。近些年各地陆续开展了新农合按床日支付方式的探索与试点，江苏省宿迁市在2011年11月推出了《宿迁市新型农村合作医疗按床日付费管理暂行办法》，开始新农合按床日付费的探索，宿迁市卫生局于2012年9月完成了全市新农合按床日付费分段标准测算工作[5]。江苏省淮安市淮安区于2012年10月制定了《淮阴区新型农村合作医疗住院按床日付费实施方案》，在全区全面实施新型农村合作医疗住院按病种付费管理，实现了新型农村合作医疗支付方式改革病种与医疗机构全覆盖[6]。江西省赣州市章贡区2013年4月1日实施启动新农合镇级定点医疗机构住院按床日付费的试点工作[7]。2013年6月乌鲁木齐市16家收治新农合住院患者的乡级定点医疗机构开始实施按床日支付制度，以遏制按项目付费方式下大处方和滥检查现象，减轻患者负担[8]。目前，大部分地区都开展了新农合支付方式的改革，其中按床日付费是一种重要的探索。

2 实施效果

2.1 按床日付费病种覆盖面较广

实践表明，按床日支付能够实现一种支付方式对几乎所有病种的全部覆盖，从而使县域内绝大部分的新农合住院患者成为受益人群，这种支付方式具有预付制性质，住院医疗费用取决于医院级别、疾病种类或类型以及住院天数，因此，相比于按病种付费其适用范围更广，可以实现新农合医疗机构病种的全覆盖。由于治疗过程中不受到诊疗项目和用药目录的限制，病人的全部诊疗和用药都能纳入补偿范围，这样使得医疗机构操作方便、住院病人易于接受，监管过程中也避免了因为诊疗和用药标准的问题与医生或院方产生矛盾。新农合以县为统筹单位，定点医疗机构主要是乡镇卫生院和县级医疗机构，由于按床日支付方式具有全覆盖和易操作的优势，能提高目前农村卫生服务和管理水平[9]。

2.2 规范了医疗机构的行为

按床日支付方式具有预付性质，合管办对医疗机构的补偿费用多遵循结余留用、超支不补的原则，医疗机构如果提供过度医疗服务其发生的费用很有可能得不到有效地补偿，这样医疗机构的检查、诊疗及用药行为就得到了有效地规范与限制。在一定周期内，采用床日支付方式的新农合定点医疗机构只能在可支付总额的平均范围内调整其诊疗行为。研究显示，实施按床日支付方式后医疗机构开大处方、滥检查等行为明显减少，医院的总体药品使用量明显下降而基本药物的使用水平则维持在稳定水平[4，10]。按项目付费导致医疗费用过高的重要原因之一在于难以对医疗服务提供者的诊疗行为进行有效地监督，不合理的诊疗、检查和用药成为医院创收的方法；按床日付费则把医疗机构的诊疗、检查和用药等行为由收入变成了成本，从而使医疗机构形成了自我约束[11]。医疗机构的收入增长是通过增加病人数量和缩短住院床日、提高病床使用率和周转次数来实现的，这样医疗机构的行为就逐步规范，从而起到了费用控制作用。

2.3 实现了参合农民、合管办和医疗机构3方受益

由于按床日支付方式在实施过程中理解简单、操作方便，有效地降低了医疗机构和合管办的核算及管理成本；这种支付方式补偿标准明晰，减少了监管部门和医疗机构的矛盾，而按项目付费方式会出现医疗机构与新农合管理机构对于补偿范围与标准认识的不统一，影响双方积极性和卫生系统绩效，相比之下按床日付费方式受到了医疗机构和合管办的欢迎。按床日支付既具有预付制性质，又考虑到住院天数，与单病种制度方式相比，容易被医院接受；对医疗机构业务收入情况的分析发现多数试点地区的新农合支付费用略高于医疗机构实际发生的成本，医疗机构在此制度中也是受益的[4]。与此同时，不少研究报道实施按床日支付方式的地区降低了参合农民自付费用，因此参合农民对按床日付支付方式的满意度较高[12]。按床日支付方式实现了合管办、医疗机构和参合农民的共同受益。

3 问题与原因分析

3.1 存在医疗机构延长住院床日的负面激励

研究发现，实施按床日支付制度后有地区出现了住院日延长的情况。例如2012年实施按床日付费的某县大部分医疗机构住院人次都大幅度增加，次均床日也有一定增长。根据2012年的付费标准，按照住院天数来分段，第一个时间段是1-2天，第二个时间段是3-10天。2012年乡镇卫生院、县医院和中医院的平均住院天数为9天左右，相比2011年有不同程度增加，可能存在医疗机构故意延长住院日的情况，因为在第二个时间段内，即使患者已经康复，但由于补偿标准不变，医疗服务供方可以通过减少治疗增加住院日而增加收益。更早实施按床日付费的禄丰县也出现了平均住院日延长的现象，尤其是非危、急、重症患者[3]。因此应该制定更科学的床日分段，在费用标准的设计上引入病种的概念，使得每日支付的费用与实际发生的费用更为接近，从而引导医务人员在保证诊疗质量的前提下主动缩短病人住院时间。

3.2 费用控制效果不明显

研究显示，虽然实行按床日付费后农民看病费用降低，但由于新农合筹资与补偿水平每年都在增加，加上基本药物制度等政策的实施，而医疗费用是受这些因素共同影响的，因此按床日付费多大程度上降低了农民看病自付费用有待进一步研究。部分实施按床日付费的地区在对医疗机构的支付和农民的自付采用双重标准，这样可以有效地控制新农合基金对医疗机构的补偿，而参合农民的支付费用却没有有效减少，这也是导致不同地区实施新农合按床日支付方式在费用控制方面结果不同的重要原因。此外，新农合支付方式的改革只能在其定点医疗机构进行，对于更高级别的医疗机构没有制约能力；然而新农合住院患者、住院及补偿费用却有相当一分部流向了县外或更高级别的医疗机构，因此其公平性值得怀疑[9]。多数新农合按床日付费制度的推行仅在县域内进行，农民受益的最高级别医疗机构也只是县级医院。因此，从更高层次上进行统筹的支付方式改革，合作医疗费用补偿能够在更大范围内得到控制，使更多的农民受益，应当是下一步按床日付费制度探索的重点。

3.3 单一的支付方式难以实现保证医疗服务质量和控制医疗费用的平衡

不同的供方支付方式能对医疗卫生服务提供方产生不同的激励作用，从而影响其行为，对供方积极性激励、医疗费用控制、医疗卫生服务质量管理和病人满意度等产生深远影响[13]。无论是医疗费用的增减还是医疗质量的改变,其内在动因还是医疗服务行为，支付制度的变革导致了医疗行为的改变,进而导致医疗质量的改变和费用的增减[10]。但是一种支付方式往往是难以在降低医疗费用的同时很好地兼顾医疗质量的，按床日付费属于限额付费的一种，会在一定程度上限制新医疗技术的发展[14]。几乎不存在任何一种单一的支付方式能够在上述各个维度上都产生正面的效果，无论哪种方式都需要综合配套措施,以保证在支付方式改革中控费和质量目标的实现[15]。在新农合按床日支付制度的实践当中出现过，农民住院费用下降同时定点县级医院及乡镇卫生院收入明显减少的现象，因此在降低农民医疗自付费用的同时，也要兼顾医疗机构的补偿与医务人员的激励。推进按床日付费基础上的混合支付方式改革，才能有效避免单一支付方式所带来的缺陷，例如单病种支付方式适用于住院费用离散程度较小的手术疾病，而床日付费制度则能够适应费用离散程度较大的内科疾病，综合两种支付方式更能实现病种的全覆盖。2012年5月卫生部出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，指出新农合支付方式改革是通过推行按单病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，混合支付方式的改革将是新农合支付方式改革实践的重点。

[1]中华人民共和国卫生部.2011年中国卫生统计年鉴[M]．北京:中国协和医科大学出版社，2011．

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[3]朱兆芳，王禄生，李润萍.云南省禄丰县新农合住院按床日支付方式主要做法和效果评价[J].中国卫生政策研究，2011,4(1)：32-37.

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[6]丁云云，陆海林.淮安市淮阴区审计助推新农合实施住院按床日付费管理[EB/OL].(2012-10-17).[2013-09-16].http://www.jssj.gov.cn/newsfiles/173/2012-10/31918.shtml.

[7]赣南林业.让农民住院少花钱章贡区实施按床日付费工作纪实[EB/OL].(2013-10-14).[2013-12-10]. http://www.gnly.gov.cn/bencandy.php?fid=220&id=120738.

[8]蒋雪娇，王欢.乌鲁木齐新农合实行按床日付费制度[EB/OL].(2013-06-13).[2013-08-20]. http://native.cnr.cn/city/201306/t20130613_512807933.shtml.

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