博物学对现代医学的启示

冯国栋 王 静 赵 钢

1 第四军医大学西京医院神经内科,西安，710032；2 解放军第451医院神经内科，西安，710061

现代医学经常被认为具有实验科学的基本特征，即建立在实验的基础上，具有逻辑上的一致性，实践上的可检验性，能够自我验证和自我改正[1]。其中以随机双盲对照为基础临床试验建立起来的循证医学大大地推动了治疗方法的革新和进步[2]。但是，以循证医学为基础的现代医学面临诸多困境，甚至有研究者认为“循证医学即将破产”[3]。

回顾西方历史，科学传统源于三种不同的模式：希腊数理传统、博物学传统和实验科学传统[4]。博物学，英文叫做natural history，又被称作自然史，与当今以实验科学为主要代表的物理、化学以及分子生物学不同，博物学主要通过对自然物的可见性质进行分析和归类，通过对各种表象之间的空间、时间、数量等关系进行分析而把握事物的本质。博物学在经历了17-18世纪的辉煌后逐渐偃旗息鼓，在临床医学领域，以实验科学为指导的循证医学迅速崛起，以博物学传统为指导的观察医学则日渐凋零，被认为不具有普遍价值和指导意义而受到冷落[5]。

1 医学的源起和博物学

传统中西方的医学和博物学有着密切的联系。中医天然上就和植物分类密切相关，因此传统意义上的中医师，往往需要采药分药，属于博物学家。利用博物学的思维解释药性更是本草学的传统，正如徐灵胎所言“凡药之用，或取其气，或取其味，或取得其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所生之地，各以其所偏胜，而即资之疗疾”[6]。通过对药物产地、种类、形状、气味、药性等外在特征的总结，概括出药物的综合药性，并根据患者疾病的特征，选择相应药物进行治疗。

近代西方临床医学的诞生离不开欧洲博物学研究的迅猛发展。以17世纪英国著名医生、皇家学会会员马丁·李斯特(Martin Lister)为代表的博物学家往往就是当时的医生，通晓各种疾病、药物的分类和其使用规则[7]。这一阶段通过对症状、体征的总结和归纳，涌现出了大量临床疾病或综合征。如1817年，英国的詹姆士·帕金森医生通过对6例患者症状的总结，提出了“震颤麻痹”的诊断，成为现代帕金森病研究的先驱。这种通过类似病例总结归纳，提出新诊断的模式成为现代医学起源的一大特点[8]。19世纪既是现代临床医学诞生的中心，也是博物学对医学影响的高峰。福柯在《临床医学的诞生》中分析了18-19世纪近代医学起源时对症状的分类研究，指出通过对具有类似症状和体征的分析和类比的“目视(Regard)”是临床医学的核心，总结归纳出特征性的疾病和综合征是这一段时间研究的核心[9]。

但是随着19世纪实验科学的兴起，生物学得到长足发展，路易·巴斯德像牛顿开辟出经典力学一样，创立了一整套独特的微生物学基本研究方法，开始用“实践——理论——实践”的实验科学方法研究生物学。这一研究模式的转变不仅改变了生物学，也深刻地影响了现代医学的进程[1]。从巴斯德发现细菌的致病机理开始，以病菌理论为基础，现代医学飞速发展，疫苗接种、抗生素应用、寻找特异性病因成为现代医学研究的目标。现代医学对疾病诊断的层次不再局限于综合征(临床现象)，而是可以从病理、病原，甚至基因层面进行还原。以受控实验为模版的随机双盲对照试验也替代“观察——归纳”研究成为现代医学证据性最强的研究方案。

2 以实验科学为指导的现代医学困境

20世纪，以实验科学为指导的现代医学进展迅速，人类很快对感染性疾病、遗传性疾病有了深刻的理解和认识。甚至很长一段时间内，寻找疾病的致病基因或者病原体成为临床医学探索的核心。医学教育的学科设置，很大程度上受到生命科学研究的影响，往往遵循着以解剖——生理——病理——临床表现为主要轴线的讲授模式，也深刻地影响了医疗实践中的诊断和治疗思维模式。临床医生更倾向于将疾病抽象为独立于个体的生理病理过程，而忽视了在疾病过程中患者本人的情感和认知及所处的环境等因素。但是随着疾病谱的改变，传统的感染性疾病让位于肿瘤、心脑血管病等慢性疾病，单基因、单病原为代表的特异性病因观念难以解释这些疾病的发生发展过程，而以循证医学为指导的治疗研究也面临着研究结果和临床实践不匹配、研究结果存在偏倚等问题。

2.1 重视循证证据，忽视个体差异

循证医学是现代医学的重要组成部分，其主要特征为通过“随机双盲安慰剂对照”为代表的临床试验研究验证治疗的有效性，并根据指南或共识将疾病的诊断或治疗标准化。但是对循证证据的遵循，忽略患者的个体差异，往往引起严重的后果。2003年比利时鲁文大学发表的重症患者严格控制血糖会改善预后的研究，曾一度成为重症治疗重要的循证证据，但是最终被证实严格控制血糖水平可能带来低血糖，影响预后。由于实验研究设计的错误，或者实验研究的局限性，导致其结果不能简单外推到临床实践中来。因此通过医学常识、病理生理和药理知识对患者的病情进行分析，给予针对性干预，而非盲目地遵循循证医学证据才能更好的解决临床问题。目前，在临床研究设计方面，真实世界研究 (Real World Study)因为更能反映临床实际而更具实用价值[10]。

2.2 重视化验检查，忽视症状体征

现代医学对病因的追求，导致对仪器检查和实验室检验的依赖，造成临床医生重实验室检查和影像学结果，轻临床症状和体征的检出。在临床实践中只问疾病不问人，不仅缺乏人文关怀，而且表现为重手术、轻围手术期处理，重对因治疗、轻对症处理；医者漠视患者的一些非主要症状，患者认为医者不关心自己，导致医患关系紧张。对有些症状的处理，例如运动神经元病的伴随症状、帕金森病的非运动症状，没有可观的检查或化验结果可资参考，更多地需要医生对患者症状和体征的改变进行评估，从而给出针对性治疗[11]。

2.3 重视动物研究，忽视临床科研

生命科学的发展离不开动物研究，动物研究的进步为人类认识疾病、治疗疾病带来帮助。尤其是动物研究可以采取受控实验的模式进行，而且可以进行各种干预和观察，因此结果的可重复性、稳定性更高，研究也更容易出结果。但是，动物研究并不能完全模拟临床环境，从动物研究到临床应用还有相当大的距离。更重要的是，在医学实践上经常碰到的一些问题，很难使用动物实验进行模拟，如帕金森病患者的营养、呼吸、康复的问题，更需要严密的床旁观察和贴近临床的实验设计才能解决[12]。

3 博物学研究方法对医学实践的启示

尽管在目前的医学教育和实践过程中，各种朴素的博物学思维方式在自发地应用，但是缺乏对博物学方法自觉的认识和应用。博物学的方法不是要透过现象看本质，而是对现象本身进行尽可能详尽的了解。这种了解并不是着眼于原理的普遍性，而是着眼于现象和事实的个别性、独特性、不可还原性，以直接的体验和经验为最原初最基本的依据[5]。博物学的方法，如植物学家在森林里对采集到的标本进行分类，和临床医生对患者疾病进行诊断在程序上是相似的，均是通过对所检测的标本或患者特征的识别和归纳，进而明确其种类或诊断。博物学的主要方法就是对事物的外显特征(现象)进行类比，并在此基础上对其进行分类、分层，由于本质和现象之间还存在着种种实现的可能，因此博物学传统强调过程、历时性、目的性、偶然性、多样性以及不确定性。博物学研究方法对现代医学有诸多启示。

3.1 分类类比

临床实践中，症状和体征是医生接触到患者的第一手资料，通过对症状特征的总结和比较对其进行分类是临床诊断的起始。教科书中广泛出现的以外国医生命名的疾病和综合征，其实就来源于经过博物学熏陶和培训的医师对患者临床特征的敏感性，往往从少量具有相同特征的患者，即可总结和归纳出其共性，从而提出相应的综合征或疾病。这种通过外在特征(目视)对疾病进行分类的能力恰是博物学最为擅长和关注的方法[13]。

3.2 溯因推理

与数理科学和受控实验中经常使用演绎法和归纳法不同，医学实践中更常用到的是溯因推理。溯因推理，又称溯因法，是通过已知事实推理到最佳解释的过程。换句话说，它是开始于事实的集合并推导出它们的最合适解释的推理过程。医疗推理的过程也是从患者的临床资料(症状和体征)出发，将其抽象成为待解释的临床特征，并通过选择性溯因形成可信的诊断假说。这种将一组临床症状和诊断相关连的模式与将病因和疾病相关联的模式不同。因此，临床医学和生物医学并不相同，临床医学中使用的溯因推理更多的是问题求解的模式，而非对疾病本身单纯的理解记忆[14]。

3.3 分层研究

博物学强调认识的层次性，根据不同的场合，需要对事物进行不同的定义和分类。在临床医学中，诊断也可分为病因诊断、病理诊断和症状诊断3个层次，要将已有的知识进行分层，哪些疾病是可以通过现有手段完全确诊的；哪些疾病是通过现有手段可能诊断，但是我们目前达不到的；哪些疾病是可能疑诊的，哪些疾病是有可能排除的；以及哪些疾病是目前手段不可能诊断的。只有明确分层，才可以在设计临床检查时做到有的放矢。同样，对于患者的治疗，也需要根据目的的不同进行分层诊断，例如脑卒中的患者，既可根据神经病学的背景进行临床诊断，又可以根据康复医学或护理学的要求进行康复或护理诊断，每一种诊断都有其使用的条件和意义[15]。

3.4 主观感受

与实验科学认为现象独立于主体认知不同，博物学更加重视主体的情感渗透。随着现代医学的发展，技术在医学中占据的地位日益加重，在给我们带来更多的诊断治疗手段的同时，也带来了技术主义的傲慢与偏见。只见疾病不见人已经不是个例，而是普遍现象。临床医生通常根据客观化验和检查的结果来评判患者疾病的发生和发展阶段，忽视患者主观感觉。博物学的观点更强调从患者的角度评估治疗效果，重视患者的自我感受。临床医学并不单纯是和疾病做斗争，从根本上还是以改善患者的症状、体征等自我感受为目的。博物学培训的目的就是将医者对疾病的“无情”，转变为对患者的“同情”和对人类的“感情”，从而在治疗患者的同时，给患者及其家属带来安慰[16]。

3.5 注重实践

在临床实践中，我们有着大量的现实问题。博物学传统强调对事物的直接观察和把握，重视可观察到的现象的意义，疾病的本质并不能完全代表疾病的现状。同样是肌萎缩侧索硬化患者，由于所处阶段不同，患者自身的状况不同，临床诉求也并不相同。对疾病本质的确定并不代表疾病治疗的全部，根据患者的具体情况给予对症性治疗，有时比对因治疗更具有现实意义。另外，医学的实践性也决定了其评判方法的现实性，在评估治疗的有效性时，和治疗的技术含量无关，主要是疗效和费用的评估。因此临床医学中存在着大量的简便廉验的适宜技术，具有极强的实践色彩[17]。

4 展望

生命科学的迅猛发展已经给临床医学带来了革命性的改变，使得临床医学摆脱了传统的经验医学走向医学科学。但是在临床教学和实践中，过分强调医学的(实验)科学特征使得临床医生容易形成技术至上论，把疾病解读为单纯的生理病理过程，把临床实践解读为生命科学的研究。其实在日常工作中，医者往往需要从患者的社会、家庭、个体等多个角度对疾病进行解读和思考。目前已有多位学者在强调对博物学的回归，但其立足点主要是从敬畏自然、敬畏生命入手，从伦理学角度进行分析。其实，博物学传统给我们带来的最大的获益，不仅是生理上和感情上的，更有现实的方法学意义。通过博物学方法的训练，更有利于临床思维的培养和锻炼。将博物学和实验科学的思维方法相结合，有助于扩展临床医生的视野，为培养创造性思维方法提供基石。随着大数据时代的到来，通过大数据对真实世界进行观察、归纳及模拟成为可能，博物学观念和方法有可能为现代医学的再次革新提供新的出路[18]。

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