西部地区乡村卫生服务一体化管理中的村卫生室建设现状和发展策略

陈 煜 耿 直 赵翠芳 欧阳静 谢慧玲 谭一文 姚 华

1 新疆医科大学教务处，乌鲁木齐，830011；2 新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐，830011

乡村两级医疗卫生服务一体化管理是在深化医疗体制改革进程中探索出的新模式，是现阶段符合西部地区农村医疗卫生发展状况、保障农村医疗卫生水平规范化的有效措施，也是强化乡镇卫生院和村卫生室服务能力和职能作用的现实需要[1]。本文从西部地区乡村卫生服务一体化管理实施现况出发，分析当前西部农村地区卫生资源分散、服务效率低下、人员整体素质不高、待遇无法留人等问题，并针对性的提出了因地制宜，合理设计村卫生室建设规划、全面提升在岗人员素质、提高薪酬，完善人员养老保障等政策建议。

1 西部地区村卫生室管理现况

随着基本公共卫生服务均等化项目的开展和城乡居民合作医疗的推广，农村居民对乡村两级卫生服务能力的要求越来越高，尤其是村卫生室的服务能力提升需求显的极为迫切。2010年，卫生部统一颁发了 《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(以下简称《意见》)，明确提出农村地区开展乡村卫生服务一体化管理的目的、内容和组织领导[2]，但《意见》对人口密度相对低、服务半径大的西部少数民族地区乡村一体化管理工作缺乏针对性，因此西部地区必须要在国家乡村一体化管理的政策框架下，针对自身地广人稀、卫生资源极度匮乏、经济发展相对落后的区域特点，对一体化管理模式进行适宜性研究。

1.1 硬件设施建设不到位

自2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》出台后，新疆、青海、内蒙古等西部省、自治区均出台了《关于进一步加强农村卫生工作的意见》等一系列政策，在中央的支持下，对农村基层卫生机构进行改、扩建，使得基层卫生机构的硬件设施建设等方面有了较大改善，但仍然存在很大问题。以新疆地区为例，由于建设经费不足等问题，35%的村卫生室达不到标准化村卫生室的建设要求，11.49%的村根本未建立村卫生室，而大部分建立起来的村卫生室也无法正常运行，标准化村卫生室覆盖率极低[3]。调研数据显示，被调查的18个村卫生室中，建筑面积达到国家要求的60m2村卫生室只有5所，占比不到30%，而最小的村卫生室面积仅为16m2。此外，已有的大部分村卫生室是按照“三室合一”(村委会、村文化室、村卫生室)的要求挂靠在村文化室建设而成[3]，由于很多村没有卫生室，村医只能在家中行医，致使公共卫生和基本医疗工作无法开展。加之，现阶段乡镇卫生院和村卫生室配备的常规医疗设备尚不能满足农牧区牧民对医疗卫生服务的需求，特别是缺乏救护车等急救设备。由于医疗设备配置的不到位给农牧区孕产妇等危急重症病人的急救和运转造成了严重影响。

1.2 村卫生室服务效率低

按照一个行政乡(镇)举办1所公立卫生院的要求，在经济欠发达的地区，山区和牧区是远远不能满足农牧民的卫生服务需求，西部地区卫生服务面临的实际问题是地理面积较大，自响应国家号召实施撤乡并镇后，乡镇卫生院和村卫生室的数量减少较多，服务半径却大幅增加，部分乡镇卫生院的服务半径甚至超过了50公里[4]。而在山区，有近半数的农民想要获得基本医疗卫生服务需要花费的时间超过1小时[5]，在牧区，则由于牧民本身的游牧习惯，使得村与村、户与户之间的距离非常远，一个乡村医生借助摩托等交通工具，一天也只能完成2-3户的宣教或者预防保健工作，这在很大程度上提高了行医成本、降低了工作效率。

1.3 人力资源匮乏

由于财政拨款、收入待遇等经济杠杆未发挥应有作用，农村基层卫生人员配置没有与国家相关政策实现良好对接，目前有的村卫生室只有1名村医，使得公共卫生服务和基本医疗服务不能较好地兼顾。另外，西部地区现阶段乡村医生的平均年龄为50岁，35%以上的村医年龄超过55岁[6]，村医队伍严重老化，这严重影响了基本医疗服务工作的完成和农村公共卫生服务能力的提升。此外，村医的学历以高中学历为主，村医中也有从未接受过系统医学教育的人员。同时，由于人员紧张，现有村医很难有机会和时间外出接受系统的医学专业培训，使得从业人员医疗技术水平低下，无法满足患者需求，这也是造成村卫生室的医疗服务提供能力备受质疑的原因。

1.4 服务能力无法提升

新医改实施前，村卫生室的定位仅仅是农村卫生工作的基础，由于基本建设的不到位和国家投入力度的不足，地方政府对其建设相对滞后，这在很大程度上影响了农村卫生政策预期效益的实现。新一轮的医改实施后，国家对村卫生室的基本公共卫生服务能力要求显著提升、服务范围不断扩大、项目不断拓展、内容不断增加，使得村卫生室承担的公共卫生服务任务越来越繁重，村卫生室已经不仅仅是农村卫生工作的基础，更是国家卫生服务体系的网底，担负着着大量的医疗康复、健康管理和预防保健任务。此外，在西部边远地区的大部分乡村医生面对逐年增加的工作任务和业务要求，在感到责任重大的同时，更多的是力不从心和无所适从，尤其是在偏远山区和少数民族聚集地区，部分村医由于没有任何医学背景，又不会写汉字，更不会使用电脑，使得他们无法承担村卫生室基本的公共卫生服务，现阶段只能依靠一体化管理的上一级乡镇卫生院代为完成，这样在很大程度上增加了乡镇卫生院的工作量，严重阻碍了乡镇卫生院的发展。鉴于此种情况，各县均提出了组建新的乡村医师队伍的要求，但是老一批的人员如何安置、退休养老问题如何解决、新进人员给予何种待遇，采取什么方式完成新老队伍的顺利更替成为现阶段亟待解决的关键问题。

1.5 基层卫生人才流失严重

现阶段村医的收入经过几轮提高后，固定的基本收入有500元和800元两种，通过地方乡村医师资格证书考试的村医每月可以获得500元固定收入，通过国家执业(助理)医师资格考试的村医每月可以获得800元固定收入[7]，除固定收入以外，村医还可能获得医药收入和公共卫生收入两大部分。鉴于新医改明确要求，在新农合参保率实现100%的前提下，所有村卫生室仅能配发国家基本药物目录内药品，并开始实行药品零差价销售。自一体化政策实施以来，由于药品实行的是统一管理和集中招标采购，医药收入由当地财政和新农合双方共同提供经费，并返利15%作为村医补贴，一般1年结算1次，而公共卫生收入的部分则由于各县市分配经费细则不同，有的县市采取按季度结算，有的县市按年度结算，使得村医应得收入显得滞后和不均匀。鉴于此，虽然村医的收入是由固定收入、医药收入、公共卫生收入3部分组成，但在一体化政策实施后的西部地区，大部分村医的年收入也就是在1-2万元间，远低于当地居民的实际平均收入。村医认为，他们投入时间和精力较多而获得回报有限，甚至只能和村民一样享受农保，退休后每月只能领取极为有限的养老金，没有任何其它的社会保障，这也是造成西部地区村医工作积极性不高的根本原因。

1.6 绩效考核机制不建全

绩效考核机制在本质上是为分配方式改革服务的，其目的是为分配提供依据。离开科学的绩效考核机制，即使财政支持再有保障也无法实现资金的合理分配。自2011年基层医疗卫生机构改革被国家列为医改重要改革内容，各地方政府在岗位设置、财政补偿等方面均出台了配套措施，基本落实了国家对基层医疗卫生机构开展的以工作效率和服务质量为核心，以群众满意度为根本目的的绩效考核[8]。然而，对于基层医疗机构的绩效考核机制的健全和完善，各地方政府更侧重于乡镇卫生院，而对村卫生室层面的政策和措施出台较少，特别是对矛盾比较突出的西部地区则更是寥寥无几。

2 加强村卫生室管理的策略和建议

现阶段西部地区大部分均采用的是紧密型的一体化服务模式。虽然，西部地区各省乡镇卫生院和村卫生室之间已经基本实现了“五个统一”，即统一行政领导、统一业务管理、统一药品管理、统一聘任、统一财务管理和统一绩效考核，但其推行的过程也并非一帆风顺，各种矛盾层出不穷，诸如人才培养、人员素质、政府角色、人员待遇等问题均未得到较好的解决。因此，西部地区如何在现有基础上完善乡村两级医疗卫生机构管理模式，切实保证一体化政策的预期效益真正得到发挥，是当前西部地区农村卫生工作亟待解决的关键问题。

2.1 合理设计村卫生室建设规划

鉴于西部山区、牧区较多，山区地广人稀、牧区牧民居无定所的实际情况，对于西部地区村卫生室的建设规划要因地制宜，不应按人口数和人口密度设置乡镇卫生院和村卫生室，可以考虑在山区和牧区建立数个临时村卫生站。村卫生站可以是易拆建材质搭建的蒙古包或者板房等，根据冬夏不同的季节要求和居民患病特点在站内存放一些简易的设备和基本药物，保证站内可以提供外伤处理、实施急救工作的临时站点即可。在布局上，要遵循“方便群众、易于管理”的原则，在完善原有规划设置的基础上，根据该区域的地理特点、服务半径、经济水平和群众需求等因素合理布局，最大程度的扩大服务覆盖面。此外，对于西部地区村卫生室的建设必须加大投入力度，保障村卫生室按标准化的要求进行建设，建议将当地卫生工作和教育工作一样纳入当地行政领导班子考核指标体系中，并作为一票否决的关键性指标。

2.2 全面提升村卫生室在岗人员素质

为保证村卫生室医疗保健和公共卫生服务功能的全面发挥，必须对现有卫生人员队伍进行更新，完成在岗人员的新老更替。建议具体分为两步走，第一步完成对现有在岗人员的“提纯”工作，从现有的乡村医生中招考合格人员留在村医队伍，对不合格人员实行一刀切。改革的过渡期，对于在当地服务达30年以上的乡村医生，在待遇上保留其基本工资作为公共卫生辅助人员继续留在村卫生室工作，在角色上将其定位为村医助理，业务上仅要求其能够辅助新的村医完成宣教、档案整理等基本工作，闲时仍可回家务农，直至退休。第二步完成村医的“复壮”工作，对外进行人才招考以补充现有村医队伍，在招考标准上应严格规定学历和年龄要求，以切实提高村医队伍整体素质。同时，引进具有医学专业背景、业务过硬、素质较高的人才充实到村医队伍中，以提高村卫生室在岗人员素质。

2.3 建立和完善村卫生室人员养老保障机制

西部地区实行保底工资加绩效工资的分配制度，绩效工作包括公共卫生服务、处方费、建档费用等各种类目。现阶段由于村医素质和能力差异，村医的年收入最低11000元，最高32000元，多数在15000-20000元之间。假设某村医的技术能力达标的前提下，可以保障该村医的年收入达5万以上，要略高于当地农民收入。此外，在养老保险上，建议采取“个人缴一点，卫生院出一点，政府补助一点”等多种筹资形式，为村医建立养老保障，使其老有所养。

2.4 建立健全村卫生室激励机制

建立以服务数量和质量为核心、以岗位绩效与责任为基础的激励机制，其核心在于如何调动乡村两级卫生服务人员的积极性，促进乡、村卫生机构一体化运行机制向效益和效率兼顾的方向转变。建议具体由乡镇卫生院负责村卫生室工作人员的绩效考核工作，出台相应的绩效考核标准并与村卫生室人员的绩效工资挂钩，分年按季度考核后，根据考核情况确定村卫生室工作人员的收入。同时，由乡镇卫生院负责建立村卫生室的规章制度和业务技术规范，全面规范村医的卫生服务行为。一方面保证村卫生室要为农村居民提供低成本和安全有效的基本医疗服务，另一方面通过绩效调动乡镇卫生院的管理积极性和村医的工作积极性，以实现政府投入资金的效益最大化。

2.5 尽快出台定向培养后续政策

进一步加大定向农村培养全科医学人才力度，将定向培养的任务扩大到中专院校，以提升村卫生室的卫生服务提供能力。同时，鉴于基层卫生工作者的语言障碍已经成为严重制约其发展的主要问题，应在对其进行业务培训的同时，提供语言培训。此外，短期大批量的定向培养可以弥补当地卫生人员总量的不足，但如果后续培训制度和激励机制不到位则会严重影响卫生队伍的稳定，应尽快出台定向人才培养的后续政策，以推进该项工作的可持续性开展。

[1]周世熙，王明德.农村镇村公共卫生一体化管理模式探讨[J].中国卫生事业管理，2009，26(12):858-859.

[2]李荣华.完善镇村卫生一体化管理推进社区卫生服务发展[J].中国农村卫生事业管理，2010，30(6).52-53.

[3]朱兆芳，姜巍，王禄生.乡村卫生机构一体化管理的内容及可行策略[J].中国卫生经济，2009，28(12).172-173.

[4]陈煜，姚华，耿直，等.西部少数民族地区农村卫生人力资源现况及对策研究[J].中国卫生事业管理杂志，2014，31(2)：122-123.

[5]胡晓媛，姚华，耿直，等.新疆南北疆乡村卫生服务一体化管理实施现状分析[J].中国卫生政策研究，2011，4(11):42-46.

[6]耿直，胡晓媛，欧阳静，等.新疆乡村卫生服务一体化管理现状与模式研究[J].中国初级卫生保健，2012，26(10):12-15.

[7]胡刚，姚华，欧阳静，等.新疆富蕴县乡村卫生服务一体化管理的经验与启示[J].医学与社会，2013，26(2):43-45.

[8]田淼淼，孙熹，袁芳，等. 西部地区乡村卫生服务一体化管理政策效果分析[J].中华医院管理杂志，2013，29(10):767-769.