影响抗精神病药物治疗依从性的因素及干预对策

于雪竹

（河北省精神卫生中心，河北 保定 071000）

影响抗精神病药物治疗依从性的因素及干预对策

于雪竹

（河北省精神卫生中心，河北 保定 071000）

综述了国内外近年来关于抗精神病药物治疗依从性的研究进展情况。涉及依从性的定义和相关影响因素。详述了提高依从性的对策，包括心理社会干预、程序性干预、药物干预等，并分析了目前研究的不足及对未来关于依从性的研究方向。

精神药物；治疗依从性；相关因素

精神疾病由于病因未明，大多病程迁延、波动、易复发，需要长时间规律地用药物来控制病情和防止患者病情反复。精神疾病持续高于预期的复发率也已成为全球的公共卫生难题。精神疾病患者对治疗的不依从或部分依从是导致疾病反复或加重的最主要原因。大量的数据显示，患者对治疗的依从程度是控制其精神症状，改善预后的关键。

依从性定义（Compliance）：可以观察到的、患者接受治疗的行为（如服药、控制饮食、调整生活习惯或复诊）与给予的医学建议（如医嘱、健康建议）之间的一致程度。由于治疗依从的真实状况很难获得，目前只能依赖主观报告；同时，也没有成熟的治疗依从性评估量表作为金标准，有研究通过检查服药单，比较对治疗是否按照医学建议执行，显示，1个月时患者的停药率最高[1]。病人对治疗不能完全接受，可能是多种因素的影响。

1 影响依从性的因素

1.1 与病人有关的因素

1.1.1 人口学特征

江开达等[1]发现，≤30岁年龄组病人依从性较＞30岁年龄组差。林建荣等[2]的研究中单因素分析发现，病员的性别、教育程度、职业、婚姻状况、个性特征均对依从性有影响。也有报道酒精和药物滥用的病人常常停药[3]。

1.1.2 疾病知识缺乏

患者缺乏自己所患疾病的知识，不知道维持治疗的重要性。特别是精神分裂症患者受精神病性症状和认知症状的影响，否认有病，认为不需要药物治疗而不依从[4]。

1.1.3 病耻感和经济状况

由于缺少精神疾病知识，认为得了精神病是非常可耻的，所以患者常回避一切与本身疾病有关的任何事情，包括治疗[5]。患者的经济状况对治疗的依从性也有很大的影响，经济状况好的依从性好于经济状况差的患者，因为经济状况不好，有时会因不能负担诊疗费用而对治疗不依从[6]。

1.1.4 对治疗的认识

在了解患者对疾病的认识，对治疗的态度，以往治疗负性体验的基础上对治疗产生错误的认识，如长期用药会成瘾、会被药物控制、会改变个性、治疗弊大于利。Kemp等[7]发展了依从性治疗的理论，应该将“依从性”改为“一致性”，变被动参与为主动参与。他们的6个月、12个月、18个月的随访结果十分令人鼓舞。

1.2 与医疗有关的因素

1.2.1 与医生有关的因素

研究发现，有30%～40%的医生诊疗时没有考虑复发的危险，有30%～40%低估了复发的风险。还有就是有50%的医生反而高估了不良反应的发生[8]。另外，90%的医生所建议的疾病维持治疗的时间，比美国精神医学会所建议的时间要短。再就是医生和患者交流缺乏技巧，态度生硬也常常使患者不依从治疗。

1.2.2 与治疗有关的因素

1.2.2.1 疾病治疗本身的影响 有研究利用慢性精神病人标准化精神症状评定记录表（简称慢标）显示[1]，评分高的依从性差，因为分越高，说明症状越严重。病情愈严重、病人对自身状态又缺乏认识，所以很难配合治疗。而以情感淡漠、思维贫乏等阴性症状为主的病人由于懒散、被动，也不可能有规律的服药，从而影响依从性。

1.2.2.2 治疗药物的影响 （1）药物的种类。新型的抗精神病药（APD）相对于传统的抗精神病药物，不但对幻觉、妄想等阳性症状有效，对情感淡漠、思维贫乏、意志减退等阴性症状和情感症状更为有效，临床医生更加倾向于用新型APD。APD的不良反应少，安全性高，患者耐受性好，依从性就高。（2）起效的快慢。药物起效快，病人对治疗有信心，就愿意遵从医生的处置。因为绝大多数患者都希望在自己获得诊疗后能有一个很好的疗效，但由于抗精神病药物相对来讲起效比较慢，尤其是口服的药物，有的需要2～3周，甚至更长。对于焦虑、抑郁的尤其是门诊的患者，往往因短期未见明显效果而终止就诊。（3）服药的次数及药物的感知。每天服药的次数影响依从性。精神疾病患者大多伴有认知功能的损害，对于多次服用药物记忆不清。容易漏服、错服，时间一长干脆不再服用药物，所以减少患者每天的服药次数，有助于提高依从程度。有研究[6]显示：药物的形状、颜色、大小对患者治疗依从性也有一定的影响，对于抑郁的病人红色、橙色和黄色的片剂可能最合适，蓝色和绿色对镇静性药物最合适。（4）药物不良反应。患者对药物不能够依从，一个最主要的原因就是药物的不良反应。对照研究中通常报告率为20%～40%[9]。其中常见的有心血管方面不良反应、锥体外系不良反应、肥胖以及性功能障碍。如果患者初始用药就有不同程度的不良反应出现，如静坐不能、焦虑、紧张、坐立不安、急性肌张力障碍等。即使停用药物不良反应消失，病人也不愿接受再次服用。

1.3 与环境有关的因素

病人所处的环境包括家庭与社会环境。家庭人际关系和睦，患者能够获得家人的支持和帮助，对治疗的依从就好。文献指出，对病人不理解，甚至认为患者是懒惰、逃避责任而横加指责，对待患者及其治疗不闻不问，放任不管，甚至采取排斥态度的高情感表达的家庭，很难保证治疗的连续性。相反，低情感表达的家庭认为患病治疗是一个自然的过程，对抗精神病药物的依从治疗是一种有利因素[10]。Willcox等[11]发现门诊精神患者中，独居的男性有52%不坚持服用抗精神病药物，同妻子一起生活的只有35%不服药。Gilmer等[12]的调查显示，相对于独自居住的病人，与家人住在一起，或住在生活照料机构中的对服药的依从性要好。因为患者服药可以得到家庭成员或精神卫生人员的干预，但如果这种关系破坏就会导致病人停药。同样，当一个病人从有监督指导的部门转移到一个无监督指导的部门，很可能对服药的依从性造成影响[13]。

1.4 与医疗组织有关的因素

在医院内部，总是注重急性期治疗，医院的经济收入主要依靠患者的床位使用率，医院不能通过预防患者病情反复减少再住院而得到政府的财政补贴，预防只是从属。疾病康复后的管理，出院以后的健康指导，以及无很好的治疗联盟等都是抗精神病药物维持治疗的不利因素[8]。

2 提高依从性的对策

有如此多的因素影响患者对抗精神病药物治疗的依从性，作为精神科医师必须严肃对待。因为预防患者对抗精神病药物治疗不依从比处理其病情反复、波动要容易的多。常用的解决方法可有以下几种。

2.1 心理社会干预

加强精神疾病知识宣传、教育，使患者认识到自身疾病的特点，了解维持治疗的重要性，从而坚持服药预防复发。加强自知力教育，提高了病人对自身疾病的认识、 分析、批判能力。精神分裂症患者大部分不承认自己有病，不配合治疗，常需要精神科医护人员的干预。所以自知力教育是精神分裂症患者抗精神病药物治疗的一种有效方法[14]，对治疗必要性的帮助最大。再有进行家庭干预，提高家庭成员的亲密度，增强感情上的相互支持理解，更好地应付困难[15]。这样可以保证患者出院后治疗的连续性。

2.2 程序性干预

医生和患者建立良好的医患关系，会使患者对医生产生信赖感，医生的建议患者就愿意接受。积极开展社区精神卫生服务，建立社区精神病防治网络，街道、居民点设立精神病防治指导站，建立指导咨询网点，改善社区医疗服务条件。这样才能使患者方便就医、咨询、院外防治和随访。同时有利于普及精神卫生知识，使人们理解和同情精神病患者，营造良好的康复环境[16]。

2.3 药物干预

对部分依从的患者一般首选心理社会干预，但对不依从的患者要进行药物干预。首先要制定合理的药物治疗方案。有相当多的患者由于用药品种多，用药次数多或用药途径不便等原因，而难以遵从医嘱用药，特别是老年健忘的患者更难以遵从。如果将用药的复杂性降到最小程度，将有利于提高患者用药的依从性。如给治疗方案复杂、给药种类多的患者应用复方制剂，对于给药次数多的或需长期用药的患者采用长效制剂、缓释及控释制剂。再者加强用药指导，详细交待服药的注意事项以及可能出现的不良反应，及时有效地处理不良反应，改善药物的剂型、规格和包装，也可促使患者依从[17]。

虽然抗精神病药物治疗的依从性问题一直备受精神科医生关注，但有调查表明临床医生评价自己的患者的依从性水平明显高于文献中对患者的研究报告。如何进行客观评价，现有的能客观评价依从性这一复杂现象的有效工具也很少，现在还没有一个一致公认、信度和效度较好的评价治疗依从性量表，这是依从性研究方法学方面需解决的问题。

[1] 江开达, 李淑春. 精神分裂症病人维持治疗中的依从性研究[J]. 中华精神科杂志, 1997, 30(3): 167-170.

[2] 林建荣, 陈国中, 关炳波, 等. 影响精神分裂症患者治疗依从性的相关因素分析[J]. Chin J Nerv Ment Dis, 2000, 26(3): 152-155.

[3] 朱凤艳, 尚兰, 吉中孚. 抗精神病药物治疗的依从性[J]. 国外医学精神病学分册, 2000, 27(3): 155-158.

[4] 刘桂花．健康教育对男性精神分裂症患者自知力恢复作用的对照研究[J]. 中国实用护理杂志, 2004, 20(12A): 45-46．

[5] 徐晖, 李铮. 精神疾病患者病耻感的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2007, 42(5): 455-458.

[6] 张红霞, 季建林. 抑郁症治疗的依从性[J]. 上海精神医学, 2004, 16(6): 356-358.

[7] KEMP R, KRIOV G, EVERITT P, et al. Randonused corralled trial of compliance therapy: 18-month follow up[J]. Brit J Psychiat, 1998, 172(5): 423.

[8] 于建新. 精神分裂症维持治疗中的依从性研究[J]. 国外医学精神病学分册, 1995, 22(4): 205-208.

[9] 王绪轶, 刘铁桥. 医生、患者及家属 3 种人群对抗精神病药副作用评价的调查[J]. 神经疾病与精神卫生, 2003, 3(5): 354-356．

[10] 张林全, 武万琴. 精神分裂症患者的家庭亲密度与适应性调查及护理指导[J]. 中国实用护理杂志, 2005, 21(2B): 43-44．

[11] WILLCOX D R, GILLAN R, HARE E H. DO Psychiatric out-patients take their drugs?[J]. British Medical Journal, 1965, 2(5465): 790-792.

[12] GILMER T P, DOLDER C R, LACRO J P, et al. Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia[J]. Am J Psychiatry, 2004, 161(4): 612-629.

[13] 吴明霞. 精神病患者治疗的依从性及对策[J]. 实用临床医学杂志, 2005, 9(12): 8-10.

[14] 胡人文, 李弘, 朱贤苟, 等. 自知力教育对精神分裂症患者自知力恢复及服药依从性的研究[J]. 中华精神科杂志, 1998, 31(3): 145-147.

[15] 何蕊芳, 李忠义. 家庭教育和认知领悟治疗对精神分裂症患者维持治疗 3 年随访研究[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2005, 31(3): 227-229.

[16] 任巧玲, 张丽, 郭秀珍, 等. 模拟家庭环境开放式管理及技能训练对住院精神分裂症患者康复的影响[J]. 中国实用护理杂志, 20O5, 21(1A): 15-18．

[17] 韩凤珍, 杜芳. 认知重建法对首发精神分裂症患者服药依从性及疗效的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2OO4, 20(12B): 47-48．

(责任编辑：高艳华)

The influencing factors about the compliance of antipsychotics and intervention strategies

YU Xuezhu
(Mental Health Center of Hebei Province, Baoding 071000, China)

The article reviewed the recent research progress of the compliance of antipsychotics. The content included the definition and the related factors of compliance. It described the intervention strategies of improving compliance, such as psychosocial intervention, procedural intervention, drug intervention, and so on. It also discussed the limitation of the present research and future research direction about the compliance of antipsychotics.

psychotropic drugs; treatment compliance; related factor

R749

A

1674-490X(2014)01-0083-04

2013-11-13

于雪竹（1972—），女，河北博野人，副主任医师，硕士，主要从事精神卫生学研究和治疗。E-mail: yuxuezhu0418@126.com