人文关怀在1例小儿经颈外静脉置入PICC两次异位处理中的应用

冯晓艳

(无锡市儿童医院，江苏无锡214023)

人文关怀在1例小儿经颈外静脉置入PICC两次异位处理中的应用

冯晓艳

(无锡市儿童医院，江苏无锡214023)

目的：介绍一例小儿经颈外静脉置入PICC导管两次异位时，操作中加入人文关怀的护理理念，提高了患儿导管调整的成功率。方法：将人文关怀理念贯彻于护理全过程，确保操作过程中患儿安静，家长配合。结果：导管异位后，经过两次调整，导管尖端进入上腔静脉内。结论：将人文关怀的护理理念应用到整个置管过程中，是提高小儿经颈外静脉置入PICC成功率的重要措施。

人文关怀；小儿；PICC；异位；护理

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是为患者提供长期化疗、静脉营养及用药的很好途径[1]。由于小儿四肢静脉管径小，而颈外静脉相对表浅，暴露充分，穿刺可以在直视下进行，简便易行，既安全又可迅速刺入静脉，但也存在一些并发症和危险[2]。而由于小儿独特的生理特点和心理社会属性，有时置管过程不太顺利，如处理不好，不仅导致导管留置失败，还会引发家长的不满情绪，产生护患矛盾。本文介绍我科于2013年11月9日对一例3岁小儿经右侧颈外静脉置入PICC应用人文关怀护理理念的案例。

1 临床资料

患儿，男，3岁，因行梅克尔憩室索带切除术后2天，需静脉应用TPN，遵医嘱行PICC置管术。术前评估发现患儿双上肢贵要静脉反复抽血后瘀青，静脉管壁弹性差，肘正中静脉和头静脉不显露，经肘部置管条件不理想，而左、右颈外静脉充盈明显，与家长沟通后决定给予经右颈外静脉置管。置管前签署知情同意书。术前使用10%水合氯醛保留灌肠镇静，患儿取仰卧位，头偏向左侧并后仰，充分暴露颈外静脉，选取美国BD公司3Fr的PICC导管置入。 置管完成后摄胸片发现导管进入右颈外静脉分支。与家长沟通后行导管调整，操作中患儿出现严重哭吵不配合，经反复安慰无效，助手制动患儿，进行调管，调管后复查胸片发现导管经右锁骨下静脉进入右颈内静脉。遂向家长提议患儿镇静后再调管。家长情绪激化，拒绝再次镇静调管，置管护士联合床位医生与家长反复进行深层次沟通，建议患儿母亲调管时在旁陪护，取得家长理解后行第二次导管调整，操作中患儿未再哭吵。再次摄片提示导管尖端位于上腔静脉内。与家长沟通后家长满意。

2 导管异位的原因分析

2.1 置管因素

(1)避免PICC 异位的最佳方法是选择在粗、直、静脉瓣少的贵要静脉穿刺置管[3]。该例患儿因护士缺乏对疾病的充分认识和合理选择输液工具的意识，双上肢的贵要静脉均被破坏，以致在需要置管时只能选择穿刺右颈外静脉。

(2)颈外静脉解剖变异大[4]，每个患者的血管走向不尽相同，个别患者血管解剖结构异常，置管很容易进入分支静脉。

(3)锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉(无名静脉)，汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧角为79.4°[5]。当导管送至静脉角时，由于个体差异，有进入颈内静脉的可能。

2.2 患儿因素

幼儿期(1～3岁)心理特点是对母亲依恋之情甚深，同时任性行为达到高峰[6]。如置管过程中，患儿因与母亲分离而剧烈哭吵，胸腔内压力增高，导管易经锁骨下静脉进入颈内静脉。

3 护理体会

3.1 合理保护静脉

护士要根据患儿的用药情况合理选择静脉输液工具，保护静脉，尽量避免在贵要静脉采血，防止首选置管静脉的破坏。

3.2 置管时护理

置管护士应具备丰富的血管解剖学知识，熟练的操作经验，良好的心理素质以及果断处理导管异位的能力。置管时应严格无菌操作，动作轻柔，缓慢送管。一旦发现导管进入分支静脉，应立即调整。为增加导管调整成功率，送管的同时，可用10mL以上针筒脉冲式推注生理盐水，利用重力的作用使导管头端下垂进入上腔静脉[7]。

3.3 患儿的人文关怀

在置管过程中取得小儿的配合非常重要。3岁的孩子是自尊的萌芽[8]。针对小儿的心理特点，置管护士在操作中应不断鼓励患儿。在患儿哭吵时，应耐心安慰，用患儿最喜欢的玩具分散其注意力。在安慰无效情况下，可让患儿母亲在旁陪护，使其保持安静，避免哭吵引起胸腔压力增高，导致导管异位。

3.4 家长的人文关怀

张友芬[9]在所访谈的儿科病房患儿家长中发现，紧张与焦虑的家长占绝大多数(37.9%)，其次是恐惧与缺少安全感(21.3%)，再次是怀疑与不信任(16.1%)。针对家长的心理特点，护士在置管前与家长充分沟通，建立互相信任关系。告知家长置管意义、置管过程中可能遇到的困难及相关并发症，详细介绍操作过程以及患儿使用镇静剂的目的，减轻家长的紧张、焦虑情绪。在置管不顺利的情况下，家长情绪激化，对置管护士怀疑与不信任时，置管护士应主动与家长进行沟通，必要时请床位医生和护士长协助沟通，向家长说明导管在最佳位置的重要性，异位的严重后果，让其知晓置管护士具有丰富的操作经验，介绍以往成功的疑难案例，对于家长提出的疑问一一予以解答，注意沟通的语言技巧，语气诚恳、坚定，不犹疑，让家长感受到我们所做的一切都是为孩子好，增加其对置管护士的信任感，配合护士完成操作。

3.5 置管后护理

置管后，陪伴患儿及家长到床边，对患儿及家长的积极配合和支持理解表示感谢，对家长进行详细的PICC留置期间注意事项的指导，对家长提出的问题予以耐心解答，彻底消除家长疑虑，增加其对护士的信任感和满意度。

4 小结

经颈外静脉置管的应用发展了PICC技术，使PICC有了更广阔的应用前景[10]。因静脉的解剖特点及小儿、家长的心理特点，增加了小儿经颈外静脉PICC置管的难度。倡导人文关怀、实施人文化护理，是医学发展的必然产物，更是小儿经颈外静脉PICC置管中必不可少的护理理念。故要求置管护士不仅要掌握静脉解剖知识，具备娴熟的置管经验，而且要把“以人为本”的护理理念和实践贯穿于整个操作过程，针对小儿及家长不同的心理特点，实行个性化的、人道的护理服务，增加置管成功率，降低导管异位率，消除护患矛盾。

[1]李君,胡艳群,赵宏.1例小儿经外周静脉置入中心静脉导管渗漏的修复[J].中华护理杂志，2008,43(12)：1138.

[2] 许章英，许尽华，胡婷婷.经颈外静脉行中心静脉导管置管患者的护理[J].现代中西医结合杂志，2011,20(9)：1149.

[3]楼晓芳,高剑虹,朱海虹. 新生儿PICC 导管异位的原因分析及预防[J].中华护理杂志，2004，8(39)：621-622.

[4]杜凤梅，江静敏，等.心理干预在颈外静脉置管中的效果研究明[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30(12)：1430-1431.

[5] 张朝佑.人体解剖学[M].3版.北京：人民卫生出版杜，2009：883-884.

[6]崔焱.儿科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：43.

[7]白霞,刘延锦,孙霞.PICC导管异位颈内静脉的处理探讨[J].中国实用医药，2013，8(15)：233-234.

[8]武汉玉,马君秀.护理干预对学龄前儿童静脉输液时的心理影响[J]. 工企医刊,2010,23(4):8-9.

[9]张友芬.儿科病房患儿家长的心理分析及护理对策[J].中外医疗，2010，8：27-29.

[10] 言克莉.经颈外静脉与经肘部静脉置入PICC的比较[J]. 临床和实验医学杂志，2009,8(9)：79-80.

2014-06-26

R471

B

1002-2376(2014)11-0133-02