基本药物制度在浙江省基层医疗机构实施现状分析

许 波 任建萍

杭州师范大学健康管理学院，杭州，310036

建立和完善基本药物制度的主要目的是降低费用，保证老百姓有药可用、用得起药和合理用药。每个国家都存在着卫生保健费用的快速增长无法满足卫生服务需要和需求增长的矛盾，尤其是发展中国家还普遍存在资金缺乏和医药资源分布不合理的现象。2010年，国家基本药物制度开始试点，但实施效果还有待进一步评价。因此，本文以浙江省绍兴县的基本药物制度实施情况作为研究对象，重点分析基本药物在基层医疗机构推广和实施情况，以提出相应的政策策略与建议。

1 基本药物制度实施的基本情况

自2009年卫生部公布国家基本药物目录，原则上每三年调整1次，实行省级集中网上公开招标采购。2010年2月，浙江省正式启动和实施国家基本药物制度，将国家307种基本药物全部纳入省级政府基本药品目录采购平台，按照“质量优先、价格合理”的原则实施全省基本药物统一网上集中采购、统一配送、统一组织结算和基本医疗保险优惠政策，针对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的用药情况进行分类管理，适时增补基本药物目录。其中，基本药物增补目录又有针对性的划分为城市社区部分和农村基层部分[1]；同年10月底，浙江省正式开展基层医疗卫生机构药品零差率销售的试点工作。首批实施基本药物制度的有30个县(市、区)，其中，发达地区县8个，中等发达县14个，欠发达(包括海岛)县8个。在基本药物制度的实施过程中，浙江省又相继建立了省级基本药物采购目录和平台，出台了基本药物制度实施方案和细则，对基本药物的使用范围和采购路径等进行了规范，同时对临床使用也进行了相关的规定。2011年，浙江省在全省范围内推行基层医疗机构配备和使用基本药物，且实行基本药物零差率销售。

截止2013年6月，浙江省基层医疗机构用药调查结果显示，实施基本药物制度后推动了医疗卫生体制改革，群众用药负担明显减轻，基层医疗卫生机构业务收入下降，卫生服务利用量不断增加，可能是因为大幅度降低的药费激发了群众潜在的医疗需求，切实降低了患者的用药负担，也可能是医疗机构为了弥补药品利润的损失，利用信息不对称，用“大检查”代替了“大处方”[2]。

2 在基层医疗机构实施中存在的问题

2.1 基层医疗机构收入下降幅度较大

据浙江省卫生厅公布的数据显示，自2010年实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构药品总收入年均同比下降20%-30%，基本药物收入占药品总收入的70%-80%[3]。2010-2012年间，浙江省社区卫生服务机构和乡镇卫生院的次均门急诊费用的下降比例分别是30%和29%，次均住院费用降幅分别是18%和21%左右。根据浙江省卫生厅的要求，首批实施县的基本药物使用比例基本保持在40%-55%，由于基本药物的销售实行零差率，因此基层医疗机构的收入下降的幅度较大。

2.2 基本药物制度实施缺乏辅助政策支持

国家基本药物制度实施之后，浙江省在财政税收、药品定价、医保报销、薪酬分配、人才流通等相关政策没有形成合力，依靠单一的政策制度很难落实这项制度。由于各级政府长期对卫生财政投入不足，药品加成政策被广泛滥用严重，妨碍了国家基本药物制度在基层医疗机构的推广和使用，造成了患者和社会的不满[4]。

2.3 国家基本药物目录品种偏少

目前，国家基本药物有307种，其中化学药品和生物制品205种、中成药102个品种，占全国所有统计的药品总数的2.56%[3]。研究者对2009年版和2012年版浙江省基本药物目录进行统计分析发现，除国家免疫规划用疫苗、抗艾滋病药、抗结核药、抗肿瘤药、诊断性用药等常规性用药和部分利润率较低的药品外，普通患者能购买使用的药品不足270种，尤其是儿童和妇女的专业用药欠缺比较严重。目前，基层医疗机构的功能定位主要是保障居民的基本诊疗和用药，但是限于基本药物目录品种偏少，不能满足居民的健康需求，导致基本药物在基层医疗机构的使用率受到限制。

2.4 基本药物与居民需求脱节

在遴选基本药物时没有充分考虑社区居民的用药需求，存在一定的局限性[1]。我国东中西部地区间社会、经济、文化、疾病谱和用药特点的差异，导致该版本所遴选出的基本药物不能完全满足浙江省居民的基本医疗需求，尤其是居民对部分药品存在心理依赖性和偏好[2]。2009年底，国家基本药物制度在全国范围内逐步推行后，遇到基层医疗机构医务人员、普通患者、药品生产和流通等领域的疑虑和阻力，因基本药物制度的遴选机制没有充分吸收基层医疗机构的用药特点与需求，导致各地方政府推行此项制度困难较多，亟需进一步完善。

3 完善基本药物制度的政策建议

3.1 提高基本药物政策可操作性

制度的顶层设计质量直接影响制度的生命力，制度的设计、产生、制定、执行的前提条件是保证制度本身所涉及的主要利益体之间的激励相容[3]。前期的文献资料研究证实，基本药物制度的设计初衷是保障居民的健康权益，降低医疗费用，规避医疗机构过度医疗行为，但从实施的效果评估来看，还未达到既定的目标和效果[5]。因此，本文认为实施基本药物制度应加强顶层设计，应及时完善试点方案，对基本药物目录遴选确定、生产供应、采购配送、使用范围、限价管理、报销比例、监测评价等多个环节实施有效管理，对实施基本药物制度试点区县的试点情况进行跟踪调研和评估，及时发现和解决问题，以顺利推动试点工作。国家基本医药制度在重点改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药，同时应该与基本医疗、基本公共卫生、基本医疗保障等三大体系相衔接。

3.2 适当调整基本药物目录

据统计，在发达国家70%以上的药品是通过报销计划和其它机制由公共机构资助的。各国在推行基本药物目录方面，主要采取了以下措施：①保证所一线临床医务人员均能有效取得基本药物目录，且遵照实行。②保证年度内临床和护理培训均应参照基本药物进行，并实质性纳入绩效考核体系。③将基本药物目录和用药特点等操作指南全部纳入医疗技术人员的培训或者继续教育的课程表。④优先保证临床的基本用药需求。

3.3 完善药品集中招标采购与流通机制

在药品招标和流通过程中，要确保药品生产商和医院主体地位的平等， 各级政府相关部门需完善乡村级的基本药物的集中招标采购制度，提高药品集中招标过程的透明度，优化采购程序，通过法律手段规范基本药品招标和流通行为。将偏远、交通不便地区的药品配送到位率和回款率纳入基本药物集中采购工作考核指标。向“国家基药大流通”方向努力，扩大招标范围、提高市场规模，将“省级基本药物制度”进化为“国家基本药物制度”，实行全国统一招标、定点生产、统一配送，从而降低基本药物的采购和流通成本。

3.4 完善基本药物的报销制度和补偿机制

在财政预算方面，要明确加大政府对基本药品的财政补贴力度，以及中央、省、市、县(区)等各级财政的补助比例。通过对药品研发、生产、流通、销售、使用等多个环节的调查和相关利益分析，建立合理的基本药物的补偿机制和具体实施方案，加大对基本药物生产企业的补助力度和税收优惠政策，保障基本药品的合理利润空间和基本供应；通过对基层医疗机构实行收支两条线的管理模式，从源头上切断基层医疗机构的整体收益与医药服务间的密切关系，减少不合理用药和随意扩大医药需求的行为。同时，通过建立多维多层面的混合型医疗保险模式，推动基本药物的使用。在基层医疗服务机构推行首诊制，提高居民参与使用基本药物的依从性和对基本药物的正确认识，如通过降低起付线，提高报销比例等方式控制基层医疗机构的诊疗服务费用，减少不合理用药的发生[5]。

3.5 基本药物使用将纳入绩效考核

结合国家和省级基层医疗机构(社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室)综合改革和二级以上公立医院改革试点的进展，明确国家基本药物的使用比例、金额和范围[6]。政府举办的医疗卫生机构应全部配备和使用国家基本药物(包括增补和替换药品)，实行基层医疗机构门诊基本药物的零差率销售；二级医院基本药物使用量和销售额应达到40%-50%，综合改革试点的县级医疗机构应达到50%左右；三级医院的基本药物销售额应至少达到25%[6]。同时，建立明确的考核评价机制，将基本药物使用情况作为医疗卫生机构管理绩效的重要内容，并对医疗卫生机构基本药物使用情况加强检查指导，定期通报考核结果，保障基本药物制度在医疗机构得以顺利实施。

[1]唐亚岚，蒋启华，董志.我国基本药物政策关键问题浅析[J].中国药房，2010，21(20):1848-1849.

[2]邓志根，寇士杰，李飞，等.新医改下某区村卫生室实施基本药物制度研究[J].重庆医学，2012，41(12):3786-3787.

[3]王晓龙.实施基本药物制度应加强顶层设计[J].中国医疗保险，2010(2):16-17.

[4]王迪飞，张新平，吕景睿.对我国基本药物目录制定与遴选原则的分析[J].医学与社会，2009，22(6):14-16.

[5]田昕，宋雅然，张新平.国家基本药物制度系统外部环境分析[J].医学与社会，2010，23(4):52.

[6]王迪飞,田昕,邱心镜.我国药物招标采购制度分析[J].医学与社会，2012，25(2):18-20.