第三条道路理论对我国医疗救助的启示

刘亚孔 张霄艳

1 三峡大学第一临床医学院，宜昌，443003；2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

我国城乡医疗救助制度建立较晚，2003 年颁布的《关于实施农村医疗救助的意见》，2005 年颁布《关于建立城市医疗救助制度试点工作指导意见》，2009年颁发了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，使城乡医疗救助制度框架基本形成，逐步扩大了救助面，提高了救助水平，较为有效地缓解了贫困居民就医难问题。然而，这些系列文件中尽管规定了医疗救助体系是由政府主导、社会和个人共同参与，但仍存在以下缺陷：缺乏清晰的职责界定机制，救助力量没有形成合力。政府、社会、个人等多种主体各自的职责是什么；在医疗救助制度的实施过程中主体之间如何协调配合；各主体之间如何进行衔接，才能使得救助措施功效最大化，政策文件没有做出明确的界定；不同主体对医疗救助责任的理解不同，使救助措施具有临时化、经验化的缺陷。

第三条道路理论在20世纪末期开始对西方社会改革产生巨大影响。以英国为例，受第三条道路的影响，“其社会改革取得了一些成果。它建设性地改革社会福利制度，尤其是运用最低工资标准和税收政策两大法宝，以及就业政策的“灵活性”，使其在欧洲独具特色。从英国的经济成果来看，1997年-2006年，英国年经济增长率达2.7%，高于欧元区2.1%的平均增长率，2007年度更是接近3%；失业率从1997年的7%下降到5.5%(欧元区的平均失业率为8.1%)[1]。第三条道路理论主张有限的国家干预与有限的市场调节相结合，主张国家责任、社会责任与个人责任的平衡、强调效率与公平相结合、事先预防、主张“无责任即无权利”的社会福利思想，对完善我国医疗救助具有积极意义。

1 第三条道路的内涵

第三条道路是20世纪90年代为解决经济衰退和社会危机问题而提出来的。在改革社会福利制度方面，其倡导者认识到了福利国家的种种弊端，但也承认福利国家存在的价值。在这种情况下倡导者希望找到新的政策选择，在分析和概括左右两派社会福利思想分歧的基础上，吉登斯提出一种介乎左右两派社会福利道路之间的中间道路主张，即第三条道路[2]。

第三条道路理论包括强调政府调控与市场机制的平衡；权利与责任的平衡；主张建立新的契约关系，形成国家、社会、个人之间的合作伙伴关系；主张改革福利制度，把 “消极福利”转为 “积极福利”，其社会保障主张可以概括几个方面。

1.1 社会保障责任主体多元化

第三条道路与传统极端保守派强调政府干预的理论不同，也与激进派强调市场调节的自由市场理论有较大差异，第三条道路倡导者强调有限的国家干预与有限的市场调节相结合，主张国家、社会与个人共同承担责任，他们倡导一种积极的福利，提出公民个人和政府以外的其它机构也应当为这种福利做出贡献[3]，主张在政府引导下积极发挥民间社会组织的责任，通过各方的积极参与，利用各自的优势提供社会保障服务，共同承担起筹集社会保障资金的责任，缓解国家的财政负担。

1.2 效率与公平有机结合

20世纪初期在西方兴起的新历史学派、瑞典学派、社会民主主义福利思想都具有浓厚的公平色彩，西方各国以公平原则为出发点来设计社会保障制度，这种侧重于公平而忽视效率的“福利国家”模式使得西方国家财政负担日益严重，个人、企业发展和创新的动力不足，“福利病”出现并长期难以克服。而新自由主义学派的福利思想强调市场机制作用，在其影响下，西方一些国家以效率原则作为社会保障政策的基本价值，展开了一系列改革，在保障对象方面将最需要保护的人纳入社保体系中，但是在自由效率原则下的改革造成了贫富差距拉大，社会问题凸显。

第三条道路福利思想以效率优先、兼顾公平为出发点，减少了国家干预，不仅将社会保障与市场需求结合起来，也考虑到了社会公平原则，做到了效率与公平有机结合，其理论在西方各国的社会保障制度的改革实践中得到了广泛采纳，实现了社会保障效能的最大化。

1.3 无责任即无权利

传统的福利制度滋生福利依赖的原因是没有把权利和责任结合起来，往往过分强调权利，忽视了公民应尽的责任，吉登斯提出了“无责任即无权利”的思想， “作为一项伦理原则，无责任无权利不仅仅适用于福利的受益者，而且也适用于每一个人。对于社会民主主义者来说，强调这一点非常重要”[4]。他指出个人主义不断扩张的同时，个人义务也应当延伸。

2 我国医疗救助制度的建设现状

杨立雄教授提出，医疗救助制度作为我国基本医疗保障制度的重要组成部分，为受各种因素制约而没有能力享受基本医疗服务的贫弱群体提供了健康保障[5]。医疗救助是继最低生活保障制度之后，为深层次解决城乡低收入群众因病致贫和因病返贫问题而推出的专项救助制度，在整个医疗保障制度中处于最低层次，起兜底作用，为所有城乡困难群众筑起了一道坚实的医疗保障底线。

2.1 医疗救助的覆盖面主要是弱势群体

目前，我国医疗救助对象主要是农村五保户、城乡低保户、患重大疾病造成生活困难的城乡居民家庭成员。2014年2月颁布的《社会救助暂行办法》规定的救助对象为：①最低生活保障家庭成员；②特困供养人员；③县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员；这类救助群体具有如下特点：收入水平低，居住环境条件差，健康状况低下，发生疾病概率高；受文化程度影响低、缺乏经济、技术支持，无法利用当地惠民致富政策，无法有效改变积贫积弱的局面，制约了健康水平的提高，当遭遇疾病风险时，小病拖成大病，最终陷入病贫恶性循环的境地。在当今医疗服务、药品价格虚高的情形下，单靠救助对象无法摆脱弱势地位，通过医疗救助使被救助者恢复健康并具有劳动能力，可以降低其脆弱性，提高抵御疾病的能力，促进自我发展能力提高，逐步摆脱贫困。

2.2 在效率与公平相结合原则下，合理动态界定救助对象

在经济发展过程中，从短期来看，公平与效率是有一定矛盾的，过分注重效率可能影响公平；过分追求社会公平可能以市场效率为代价。第三条道路的实践证明，社会保障制度的制定必须在公平与效率之间寻求解决办法，即在减轻政府的财政负担同时，引入市场竞争因素。吉登斯指出，成功的市场经济会产生比任何竞争性的其他体制更大的繁荣[6]。

由于救助对象贫困状况具有动态性的特征，需要对救助对象的界定实行动态管理。坚持在公平、公正、公开的原则上，科学合理地进行医疗救助对象资格认定，将最需要保护的人群纳入。效率原则是建立公平原则之上的，只有在保障公平的基础上才能实现效率的最大化。由于地方政府规章差异较大，考虑到社会公平，应该将家庭经济困难的大学生、低收入家庭重病人员、残障人士纳入医疗救助范围，尤其是当一定时期内医疗健康支出占某个居民家庭可支配收入的比例超过50%(即达到WHO认定的灾难性的支出标准)，可将其成员纳入医疗救助范畴[7]，实现医疗救助公平与效率的有机结合。

2.3 医疗救助标准为满足弱势人群的基本医疗需求

医疗救助的方式为国家财政提供资金，为弱势人群缴纳社会医疗保险费用，对救助对象因患大病自负医疗费用按一定比例给予补助。医疗救助是社会医疗保险的补充，提供的是最低、最基本的医疗保障服务。由于医疗救助具有公共产品特征，容易产生“搭便车”现象，为防止救助者对医疗救助的依赖思想，只能满足弱势人群的基本医疗需求。

2.4 医疗救助可以有效维护健康公平

为了弥补国民收入初次分配的不足，医疗救助通过将部分国民收入强制地转移支付给弱势人群，达到卫生服务在各类人群中的合理分配，减少卫生服务利用中的经济障碍，使人民享有均等的基本医疗保障机会，改善贫困群体的健康状况，缩小不同人群在卫生服务利用方面的社会差距，最终达到健康公平。

2.5 发挥事前医疗救助的作用

顾昕教授曾经提出，在医疗救助过程中事先救助比事后救助模式具有优越性[7]。医疗救助对象的疾病有的来源于生活习惯、健康饮食方面，这可以通过改善生活方式来预防疾病的发生。政府通过引导、加大科普宣传等方式来改善生活方式，培养人民健康生活的观念，改善不良的生活方式等措施，有效预防一些疾病。相对于进行大病救助支出来说，预防某些大病成本会低很多，对贫困人群进行健康教育，可降低生病风险，发挥事前医疗救助的作用。

3 第三条道路对完善我国医疗救助的启示

第三条道路既强调了市场配置资源的作用，又注重政府的宏观调控，主张培养公民意识，发展社会领域，这对完善我国医疗救助制度仍是十分有用的。完善我国医疗救助制度应实行国家、企业与个人共同参与的积极福利政策，实现政府、市场与社会三者的责任与义务共担。

3.1 国家承担医疗救助的主要责任

3.1.1 强化政府责任，加大财政投入力度。政府财政投入在医疗救助资金来源中发挥基础性地位的作用。目前城乡医疗救助资金主要来源于中央、省级财政补助，所以应进一步强化地方政府责任。

3.1.2 将医疗救助与促进就业结合。政府部门利用教育资源，开发一些培训项目，促使救助对象经过培训掌握新技能，提高救助对象的就业能力，政府提供一些公益就业岗位，使其摆脱病贫循环圈。

3.1.3 发挥政府监督管理职能。在医疗救助对象确定、医疗救助基金的管理、医疗救助的实施方面需要政府进行监督。严格审查医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务是否恰当，防止过度医疗行为。同时，加强对定点医疗机构医疗救助服务的监管，确保困难群众能从医疗救助中获益，完善定点医疗机构准入和退出机制，规范基本药物目录和诊疗目录，建立医疗救助费用的公示制度。

3.1.4 加强医疗救助政策的宣传和教育工作。定点宣传与入户宣传相结合，对居民开展医疗救助的宣传教育，其内容包括救助政策和救助程序，提高贫困人群对医疗救助的知晓率和利用率，确保符合条件的困难群体在患大病后能得到及时救助。扩大政策的惠及面，帮助贫困人口改善医疗卫生服务状态，减轻因疾病带来的经济负担。

3.1.5 资助救助对象参加商业保险。医疗救助基金除了资助新农合、城镇居民合作医疗个人缴纳费外，可以从救助基金中拿出一部分为贫困人口、老弱病残贫困者适当地购买一些大病商业保险。

3.2 发挥社会力量的医疗救助责任

引导社会力量开展医疗救助项目。西方国家的实践证明，任何一个国家都不能把贫困人群的大病医疗完全承担下来，为了满足救助群体的需求，必须动员社会力量参与。积极动员全社会力量共同参与，实现救助基金筹资主体多元化。通过宣传福利彩票的公益性，充分利用福利彩票公益金充实医疗救助基金；落实好社会捐助的税收减免政策来鼓励私营部门捐助；培育民间慈善组织，积极筹建慈善基金；鼓励企业和公民以个人名义进行慈善捐赠，畅通捐助渠道，健全捐助服务网络，调动社会力量的积极性。发挥市场经济条件下企业社会救助的责任，缩小城乡救助差别，适当提高救助水平，实现医疗救助政策效益最大化。

3.3 公立医院承担起慈善医疗救助的责任

公立医院利用捐款捐物建立慈善救助基金，自行管理或委托慈善总会管理，推进慈善医疗事业的发展。利用专业技术优势开展一些针对贫困人群的惠民举措，笔者所在单位从主动承担社会责任的角度，每年均推出惠民措施，参与到国家医疗救助体系中。如针对白内障患者的“复明工程”；针对先心病患儿的“青苗工程”；针对唇腭裂患儿的“微笑工程”；针对白血病、血友病患者的“爱心工程”；免费开展的脑卒中高危人群的“筛查工程”等惠民工程，缓解低保患者、贫困人口看病难、看病贵问题，减轻患者负担，使得其身体得到康复，重新投入到经济生产中。

3.4 救助对象自觉退出、主动谋生的个人责任

每一个社会成员都有权利和义务尽其所能进行自我救助，享受医疗救济的人在脱贫后应当履行主动退出的义务。有劳动能力的困难人群，应主动积极参加职业技能培训，增强自谋职业和谋生的能力。通过自学和培训相结合的方式，获得从事工作需要的基本技能。医疗救助对象经治疗恢复劳动能力的，一定要积极就业，积极投身于社会生产过程。

医疗救助制度作为医疗保障体系的基本构成部分，是解决贫困群体疾病之忧的最后一道防线。受第三条道路社会保障理念的启示，完善我国医疗救助制度应有效协调政府、社会和个人的责任，形成以政府为主导，充分发挥社会团体、民办非企业单位、慈善机构、公立医院等社会力量，贫困人员作为医疗救助制度的受惠者，当其脱贫时应主动申请退出医疗救助的覆盖范畴；国家出台积极预防措施，发挥事前医疗救助的作用；严格界定救助对象，提高医疗救助的效率。

[1]刘建生.英国告别布莱尔时代[J].瞭望,2007(27):59.

[2]丁建定.社会福利思想[M].2版.武汉:华中科技大学出版社,2009.

[3]安东尼·吉登斯.第三条道路:社会民主主义的复兴[M].北京:北京大学出版社,2000.

[4]杨立雄.我国医疗救助管理制度改革探析[J].学术研究,2012(12):6-9.

[5]安东尼·吉登斯.第三条道路及其批评[M].北京:中共中央党校出版社,2002.

[6]杨玲,刘远立.美国医疗救助制度及其启示[J].武汉大学学报：哲学社会科学版)2010(5):698-704.

[7]顾昕,高梦滔,范酉庆.让公共服务惠及穷人:中国城市医疗救助体系的建设[J].中国行政管理,2006(12):83-86.