超声评价颈动脉内中膜厚度、狭窄及斑块影响因素的比较分析

廖焕权，洪 华，王鸿轩，陈红兵，贺涓涓，尚文锦，周晓明

颈动脉粥样硬化(carotid artery atherosclerosis，CAA)是脑梗死的危险因素［1］。超声能反映内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、狭窄及斑块等不同的特征，对CAA 的评价具有重要价值。虽然这些特征都是CAA 的评价指标，但对反映CAA 多阶段的、多种因素参与的复杂过程［2］可能代表不同的意义，本文在此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究人群 本研究于2008 年7 月～12月由中山大学附属第一医院神经科组织实施。研究对象是以志愿者形式招募的广州市越秀区农林社区居民。招募对象入选标准:(1)年龄46～75 岁;(2)在广州市区定居，在农林社区生活或工作;(3)自愿参与本研究。排除标准:(1)急性卒中、急性心肌梗死患者;(2)患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肝功能不全、血液病等严重疾病患者;(3)既往脑卒中患者后遗失语、肢体运动障碍者;(4)依从性差、未配合完成检查者。研究共完整收集942 例对象的数据。

1.2 研究方法 颈动脉超声结果由两名有经验的血管超声医生通过二维B 型超声系统获取(美国TOSHIBA APLIO XU 和PHILIPSHDI 5000 超声诊断系统)。检查部位为颈动脉分叉部近端2 cm 处至颈动脉分叉部远端1 cm 处范围。

1.2.1 颈动脉狭窄程度 按双侧最狭窄部位定义为研究对象的狭窄率，采用ECST 法［3］计算:狭窄程度(%)=(1－最小残余腔直径/颈内动脉最大狭窄处估计的最初直径)×100%。根据狭窄程度分为无狭窄组(0%)、＜30%组和≥30%组［4］。

1.2.2 斑块的定义及声像性质 CAA 斑块定义为动脉壁内IMT 局部增厚≥1.3 mm，伴或不伴有动脉管壁狭窄或血流异常信号［5］。按双侧最厚斑块所属声像性质定义为研究对象的斑块特点，分为低回声、混合回声和高回声，高回声主要为稳定性斑块，低回声和混合回声为不稳定性斑块，亦称易损斑块。根据斑块声像性质分为无斑块组、高回声组和低/混合回声组。

1.2.3 颈动脉IMT 在颈动脉纵切面的声像图上，后侧壁两条高回声线影之间的距离即为IMT。在每一侧颈动脉分别测量以下3 处的IMT:颈总动脉点(颈动脉分叉部近端2 cm 处)、分叉部点和颈内动脉点(颈动脉分叉部远端1 cm 处)。双侧颈动脉各位点IMT 平均后得到IMTmean。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0 软件统计分析。数值变量以描述，分类变量以n(%)描述。IMTmean 及最大斑块厚度影响因素的单因素分析，如为数值变量采用简单线性回归，如为分类变量采用独立样本t 检验。狭窄程度及斑块声像性质影响因素的单因素分析，如为数值变量采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，有统计学差异的两两比较使用LSD-t 检验;如为分类变量采用独立样本χ2检验，有统计学差异的两两比较使用χ2分割。IMTmean 及最大斑块厚度影响因素的多因素分析采用多重线性回归，颈动脉狭窄及易损斑块影响因素的多因素分析采用两分类Logistic 回归。P＜0.05(双侧)认为分析结果有统计学意义。

2 结果

2.1 超声评价颈动脉内中膜厚度、狭窄及斑块影响因素的单因素分析 IMTmean 及最大斑块厚度影响因素的单因素分析(见表1、表2)。结果提示:年龄、男性、吸烟、饮酒、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、心脏病史、卒中病史、腰臀比、体重指数、收缩压、舒张压、甘油三酯、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白、空腹血糖均是IMTmean 增高的危险因素;而年龄、男性、吸烟、饮酒、心脏病史、腰臀比、收缩压、舒张压、胆固醇、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白、空腹血糖是最大斑块厚度增高的危险因素。狭窄程度及斑块声像性质影响因素的单因素分析(见表3、表4)。结果显示年龄、男性、吸烟、饮酒、糖尿病史、高脂血症史、心脏病史、卒中病史、腰臀比、体重指数、收缩压、舒张压、甘油三酯、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是颈动脉狭窄的危险因素;年龄、吸烟、高血压史、糖尿病史、心脏病史、卒中病史、腰臀比、体重指数、收缩压、高密度脂蛋白(降低)是颈动脉易损斑块的危险因素。

表1 IMTmean 及最大斑块厚度影响因素数值变量的简单线性回归分析

表2 IMTmean 及最大斑块厚度影响因素分类变量的独立样本t 检验

表3 狭窄程度影响因素的单因素分析

表4 斑块声像性质影响因素的单因素分析

2.2 超声评价颈动脉内中膜厚度、狭窄及斑块影响因素的多因素分析 多因素分析校正混杂因素的影响后，年龄、男性、吸烟、高血压病史、卒中病史、腰臀比、收缩压、低密度脂蛋白是IMTmean 的独立危险因素(P＜0.05)，解释了其60.7%的变化。年龄、吸烟、腰臀比、收缩压、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是颈动脉狭窄的独立危险因素(P＜0.05)，解释了其32.6%的变化。年龄、吸烟、收缩压、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是最大斑块厚度的独立危险因素(P＜0.05)，解释了其30.5%的变化。年龄、吸烟、低密度脂蛋白是易损斑块的独立危险因素(P＜0.05)，解释了其15.8%的变化。

3 讨论

超声具有无创、价廉、简单易行、重复性好等优点［6］。颈动脉IMT、狭窄及斑块等指标已成为评价CAA 的重要方法。IMT 是动脉壁病变的主要指标［7］。在CAA 基础上，颈动脉狭窄致远端血流灌注不足以及斑块破损形成血栓是脑梗死的重要发病机制。低回声、无回声或混合回声斑块主要由沉积的胆固醇、坏死组织及斑块内出血等构成，该类型斑块具有不稳定性［8］。

有研究在不同人群中肯定了超声评价的CAA各项指标与卒中的关系［9，10］。然而CAA 是多阶段的、多种因素参与的复杂过程［2］，超声评价的不同指标可能代表不同的意义，其影响因素也应有所不同。本研究探讨了CAA 内中膜厚度、狭窄及斑块的影响因素。多因素回归分析校正混杂因素的影响后，结果发现传统危险因素与CAA 各指标的关系并不完全一致。其中与IMTmean 的关系最大，解释了其60.7%的变化。其次是颈动脉狭窄和最大斑块厚度，分别解释了其32.6%及30.5%的变化。与易损斑块的关系较小，只解释了其15.8%的变化。因此，超声评价的CAA 内中膜厚度、狭窄及斑块等指标具有其各自的特征及决定因素，反映了动脉粥样硬化不同的病理生理过程。IMT 代表了动脉管壁的负担，更多地反映了高血压下动脉壁内皮损伤及脂质沉积等目前公认的动脉粥样硬化的传统危险因素的作用［11］。相比之下，狭窄、斑块的形成可能更多地与炎症、氧化反应、平滑肌细胞增生的关系更为密切［2］。易损斑块的出现则可能代表了动脉粥样硬化更晚的阶段，与斑块破裂、内出血、血栓形成等有关。本文作者在之前的研究中按斑块声像性质进行非比例分层随机抽样，抽取了142 例对象，采用酶联免疫吸附试验测定血清新蝶呤浓度。后者主要由单核巨噬细胞在被活化的T 淋巴细胞所产生的γ-IFN 刺激下分泌产生，是单核巨噬细胞活性增强的一个特异性标志物。结果发现低/混合回声斑块组新蝶呤水平明显高于高回声斑块组及无斑块组。多因素校正后，新蝶呤仍然是预测易损斑块的独立因素［12］。提示炎症反应在颈动脉粥样硬化易损斑块形成中具有重要作用。

综上所述，超声评价的CAA 各指标与传统危险因素的关系并不完全一致。综合评价CAA 的各项指标，将更加全面、综合地对研究对象进行危险分层，也有助于更加明确对动脉粥样硬化病理生理过程的认识。

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