国外医患沟通模式对我国和谐医患关系构建的启示

侯胜田 王海星

北京中医药大学管理学院，北京，100029

医患沟通是医疗活动的重要环节之一，在医疗实践中有效地开展医患沟通既能增进医患信任，也能提高医疗服务质量。国外学者历来重视医患沟通的相关研究，在该领域进行了长期、深入的探索。其中，对于医患沟通模式的研究成为重要的研究方向之一。医患沟通模式是医患沟通研究与实践的指南，主要包含对医患沟通阶段的划分、医患沟通目标的描述及医患沟通策略的提出。

现通过对相关文献的回顾，对目前广泛使用的7种医患沟通模式进行评述，分析不同模式间的异同与现有模式的局限性，研究结果为构建适用于我国医疗服务情景的医患沟通模式提供了借鉴。

1 国外医患沟通模式概述

目前，国外学者提出的医患沟通模式主要有E4模式(E4 Model)、三功能模式(Three Function Model/Brown Interview Checklist)、SEGUE框架(SEGUE Framework)、卡尔加里－剑桥观察指南(The Calgary－Cambridge Observation Guide)、以患者为中心的临床策略(Patient－Centered Clinical Method)、四习惯模式(The Four－Habits Model)及 Macy模式(Macy Model)［1－2］。

1.1 E4 模式

E4模式由Keller提出，长期以来诊疗过程被认为是简单的发现(Find it)－修正(Fix it)过程。而该模式认为，医生与患者在接触过程中除治疗疾病外，还需要予以患者心理上的关怀。E4模式纠正了原有医疗服务过程中医生的诊疗方式，突出了医患沟通在诊断治疗中的重要作用。

E4沟通模式包含 Engage、Empathize、Educate和Enlist 4要素［3］。其中Engage是指医生与患者建立医患联系、使患者融入医患沟通的过程。这一过程中，医生要设法使患者融入医患沟通当中，要引导患者向医师传递与自身疾病有关的信息，通过沟通获悉患者对治疗过程的期望及目标。完成该环节的沟通技巧包括:询问开放式问题、对患者的倾诉做出积极合理的反应及良好的时间管理。

在Empathize阶段，医生应当细致体察患者的感受，融入患者的角色并通过营造氛围使患者感受到医生对他们的重视。在此阶段医生使用的沟通策略与方法主要有:在沟通中使用身体语言、注重倾听而非记录、消除医生与患者之间的沟通障碍。

E4模式的第3阶段为Educate，此时医生通过评估患者的医药知识背景，对患者开展健康教育包括向患者传递与疾病治疗有关的知识、纠正患者对于自身疾病的认知偏差、回答患者关于自身疾病的问题等。医生应当通过该环节的沟通，使患者获得与自身疾病治疗有关的正确、充足的信息。

E4模式的最后环节为Enlist，指医生应当通过沟通与患者商定治疗方案并配合治疗。包括与患者协商治疗方案、使患者服从医嘱、接受治疗。该阶段医生应当在沟通中对患者进行有效地鼓励，了解患者在治疗过程中的困难与障碍并及时排除。

1.2 三功能模式

三功能沟通模式由Novack提出，概括了3阶段的医患沟通技巧即建立医患关系、评估患者问题、管理患者问题。在建立关系阶段，医生应以尊敬与同情的态度对待患者，拉近医患距离建立医患信任，切勿急于进入诊断过程;评估患者问题阶段，医生可通过语言与非语言的沟通方式掌握患者病情及治疗需要;管理患者问题，要求医生对症施治，保证患者能够遵从医嘱参与治疗。

Brown访谈列表在三功能模式的基础上发展而来。该列表将医患沟通中的32种沟通行为划分为5个领域:启动沟通、探索问题、进一步引导、关系技能和沟通结束。医生可根据需要选择性地采用列表中的方法与策略指导医患沟通的开展。该访谈列表要求医生见到患者时要问候、握手并自我介绍，以积极的态度感染患者，营造愉快的沟通氛围。列表中提到医生在问诊时不能一次性提出一个以上的问题，而要给患者足够的时间叙述病情，同时医生要给予适当的回应，以便充分表现医生对患者的尊重。

1.3 SEGUE 框架

Makoul提出了SEGUE沟通模式，该模式将医患沟通分为建立沟通、信息收集、信息提供、评估患者以及结束沟通5个环节，共25个小项。此模式包含的医患沟通策略较为宽泛，为医患沟通的开展提供了基本框架。如SEGUE模式提出，在准备阶段医生要有礼貌地称呼患者，说明此次问诊的理由和流程;信息收集阶段，医生应引导患者讲述其健康问题，系统掌握患者的病史、病情及疾病的影响因素等，包括患者的生活水平、社会关系、生活压力，帮助挖掘疾病的危险因素;在信息提供阶段，医生应细致解释诊断的理论依据及诊断结果，并鼓励患者提问;评估患者阶段，医生需注意与患者的换位思考，为患者提供心理上的疏导;最后，结束问诊时医生需补充询问患者是否还有其他需要。

SEGUE模式主要用于测评医患沟通技能，也可用于指导医患沟通过程。该模式采用二分法的模式测评在沟通过程中医生是否完成了某项沟通任务。实践证明SEGUE模式具有良好的内部一致性及实用性。

1.4 卡尔加里－剑桥观察指南

卡尔加里－剑桥观察指南由英国学者Kurtz提出，该沟通模式包括了7个一级指标，即开始谈话、收集病人信息、保证谈话的逻辑性、建立友好关系、解释病情和诊疗计划、结束谈话、回答病人问题。以上7个指标通过18个二级指标和71个三级指标进一步展开［4］。沟通之初医生应当初步与患者建立关系、确认患者就诊的原因;在信息收集阶段，医生需进一步探究患者的病因，充分了解患者的治疗期望;诊疗过程中，医生应采用眼神、表情、动作等非语言沟通方式发展友善互信的医患关系，并基于患者病情做出合理解释，帮助患者理解病情，共同决策治疗方案达成治疗协议。

卡尔加里－剑桥观察指南汇集了临床沟通中的多种沟通技能，简洁易懂，并且其测评结果容易记录，非常适合医学生的临床沟通实践。将该指南引入我国的医患沟通培训当中，有望提高医护人员及患者对沟通的满意度。

1.5 以患者为中心的临床策略

Stewart提出的以患者为中心的临床策略也是应用较为广泛的医患沟通模式。该沟通模式由6部分构成，即获得患者的疾病体验、了解患者、发现共同点、融入预防措施与健康促进、加强医患关系等。同其他沟通模式类似，该模式强调整个治疗过程需要医生与患者充分交流。

医学伦理学中一个重要的基本原则是尊重，以人为本、尊重生命也是医患交流过程中的突出特征［5］。以患者为中心的临床策略更加符合医学伦理学的要求，强调医生应多加关注患者的感受并进行引导，尽量消除患者的恐惧与担忧。该模式在考虑治疗疾病技能的同时还关注了医生在健康促进和疾病预防方面的技能，因此经常被应用于家庭医学中的医患交流。Epstein研究显示，以患者为中心的沟通策略虽然延长了诊断时间，但却能有效地减少诊断的费用，因此受到广大患者的青睐［6］。另有研究显示，秉承以患者为中心的理念优化服务态度也是加强医院管理、推动医院发展的重要方式［7］。

1.6 四习惯模式

Frankel提出了四习惯模式。该模式将医患沟通分为接诊、获取患者信息、施以同理心、结束应诊4个阶段。该模式描述了13项沟通技能，每项技能下又提出了若干沟通技巧和方法，并且对每阶段的沟通效果进行了预测，帮助医生理解不同沟通技巧的作用［8］。研究显示，该沟通模式具有较高的信度和效度。

与其他模式相比四习惯模式提出了具体的医患沟通技巧。如在接诊阶段，医生应按以下顺序进行开放式提问“今天哪里不舒服?”、“我了解您是××不舒服，可以再说详细点吗?”、“我们下面要做一个检查，您看以××的方式是否可以?”此外，四习惯模式还强调将移情作用融入治疗过程，指导医生在获取患者的病情信息外，更多关注患者参与治疗的心理感受。

1.7 Macy模式

为了把医患沟通教育引入课堂，Lipkin发起了Macy Initiative in Health Communication的项目，共有3所高校参与了此课程设计。最初学者们设计了临床医患沟通的总体框架，主要包含3项核心技能，分别为:建立沟通、会诊、健康教育。Macy模式就是在以上3项技能的框架下，根据高校实际教学需要补充完善而形成的，后发展成为临床医生通用的医患沟通指南。

Macy模式将医患沟通过程列为8个环节:沟通准备、开始沟通、信息收集、患者评估、医患交流、患者教育、协商与计划、沟通结束。该模式对每个环节医生应掌握的沟通技巧做了具体设计，如在信息收集环节医生先以开放式提问了解患者就医的原因，引导患者倾诉并认真倾听，然后再以封闭式提问判断患者主要的症状及治疗需要。Macy模式还归纳了8项贯穿医患沟通过程的基础技能，可概括为医生在沟通过程中需注重建立信任关系并控制整体流程［9］。

2 现有医患沟通模式评述

2.1 现有医患沟通模式间的联系

现有医患沟通模式间的联系表现在以下3个方面:①结构相似，均为分层次多阶段沟通。以上7种沟通模式以分层次、多阶段沟通为主要特点，每种模式根据需要分为3－8个层次不等。如三功能模式提出建立关系、评估患者问题、管理患者问题3个层面，而Macy模式将医患沟通分为8个环节。其余沟通模式以5阶段的设计居多。完整的医患沟通以5阶段或6阶段设计较为合理。此种设计既可避免过程过多造成的冗余，又可保证沟通过程的完整、流畅。②以建立关系为沟通目标，注重达成医患互信。为了建立医患间的互信关系，营造融洽的治疗氛围，现有医患沟通模式提倡在正式开始诊疗前，医生应避免直入疾病主题，而要对患者进行礼貌的问候。上述7种模式均对诊疗前建立关系做出相应规范。如E4模式的Engage阶段就是使患者融入医患沟通的过程，SEGUE框架则在建立沟通阶段指导医生要注重问候、握手、关门等细节，以消除患者紧张情绪。③沟通策略相似，充分给予患者话语权。现有医患沟通模式鼓励医患共同协商讨论，推广指导－合作型的医患关系模式，使患者变被动为主动。现有医患沟通模式中多处涉及医生应如何进行开放式提问，并且指导医生如何倾听，如何引导患者诉说病情。如以患者为中心的临床策略就是医患共同参与的典型模式，该模式特别重视患者的融入和参与，每一环节都充分赋予患者话语权，将诊断与治疗过程建立在平等的医患关系之上。

2.2 现有医患沟通模式间的区别

现有医患沟通模式间的区别具体体现为两个方面:首先评价标准不同，定性评价与定量评价相结合。在沟通效果评价方面，不同沟通模式拥有不同的评价标准。如使用SEGUE框架评价医学生医患沟通能力，对于沟通内容项，只要出现就计1分，对于沟通技巧项，只要没出现就不给分，最终得分高的学生的沟通能力优于得分低的学生。又如，卡尔加里－剑桥观察指南采用9分法评分标准和详尽的评分参考标准。对于表现在7分以下的同学也为其今后改进提出了相应措施。对于其他非计分的沟通模式，如以患者为中心的临床策略、Macy模式，其设计目的是梳理医患沟通流程、建立沟通框架，较少作为评价量表，因此其评价标准以定性评价为主。其次主要适用范围各有侧重。各种量表的主要适用范围也有差异。Macy模式在医学生教育方面更为专业;以患者为中心的临床策略侧重于全科医生的医患沟通培训;卡尔加里－剑桥观察指南和SEGUE框架则较为通用，既可以用于医生和医学生的培训工作，又能够作为沟通效果的评价工具。

3 现有医患沟通模式研究的局限性

虽然现有医患沟通模式为医生提供了明确的沟通指南，但是受临床科室复杂性以及医疗形势变化等因素的影响，现有医患沟通模式不能完全适应目前的沟通需要，此种不适应首先表现为特殊科室的沟通模式研究相对缺乏［10］。临床工作中如妇科、皮肤性病科、肿瘤科、儿科等科室，由于涉及信息较为敏感或病人情况较为特殊，医生的沟通方式需进行调整。目前，现有沟通模式对特殊科室的沟通技能研究较少，医患沟通模式忽视了治疗前和治疗后的沟通。完整的医患沟通模式不应仅限于院内沟通，合理有效地院外沟通是完善医疗服务、提升治疗效果、获得患者就医满意度与忠诚度的必要途径［10］。然而，现有医患沟通模式忽视了对治疗前后的沟通研究。另外，在网络信息技术充分发展的背景下，考虑在微博、视频网站等社交媒体平台上展开医患沟通，也是建立未来医患沟通模式的热点与重点。现有研究缺少适用于中国医疗服务环境的沟通模式，我国的医患关系正处于利益冲突加剧和发展不稳定、不平衡的特殊时期［12－13］。现阶段医疗资源相对短缺且分布不合理，医生工作负荷重、服务态度欠佳，使医患沟通的开展受到阻碍。相比之下国外医患关系管理具有完整的体制和制度规范保障，医患关系处在比较稳定的状态，国外现有医患沟通模式并不完全适用于我国的医疗服务环境［14］。针对我国医疗服务环境的沟通模式的研究仍然处于缺失状态。未来研究中研制适应于中国医疗服务环境的沟通模式将成为研究的重点和难点。

4 结论

提高医务人员沟通技能是缓解紧张医患关系的重要途径，医患沟通模式研究不仅有助于使医务人员深入认识医患沟通的作用、机理和策略，而且有助于规范医生的沟通行为、提升沟通效率。相关量表的研制还为测评医患沟通效果提供了科学依据，弥补了医患沟通测评方法缺失的不足，为改进沟通方法、促进沟通教育创造条件。现有主要医患沟通模式在结构和内容上均存在联系，但是在应用目的、评价标准等方面也存在一定的差异。医患沟通模式的推广应用，受到医疗服务情景复杂性及环境差异等因素的影响。在借鉴现有国外流行模式基础上研究开发适用于中国医疗服务情景的医患沟通模式是当务之急。因此，在后续的研究中，可以着重开展中国情境下的医患沟通模式研究，尝试设计符合中国医疗服务情景的医患沟通模式，开发不同用途的医患沟通测评量表，同时研究社交媒体在医患沟通实践中的应用，探讨提升医患沟通质量的有效方法。

［1］Makoul，Gregory.Essential Elements of Communication in Medical Encounters:The Kalamazoo Consensus Statement［J］.Acad Med，2001，76(4):390 －393.

［2］Kurtz SM.Doctor－Patient Communication:Principles and Practices［J］.Can J Neurol Sci，2002(29):23 － 29.

［3］Vaughn F Keller，J Gregory Carroll.A New Model for Physician－patient Communication［J］.Patient Educ Couns，1994(23):131－140.

［4］胡笑甜，杨菊，姚小康.国内外本科生临床沟通能力培养的比较研究［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2011，32(6):58 －59.

［5］李之拓，张伟辉.宽容精神在改善医患关系中的作用［J］.医学与社会，2012，25(1):48－50，64.

［6］Epstein RM，Peter Franks，Shields CG，et al.Patient－ centered Communication and Diagnostic Testing［J］.Ann Fam Med，2005，3(5):415 －421.

［7］侯胜田.改善医患关系的重要途径——患者满意度测评［J］.医院院长论坛，2011(4):37－41.

［8］Frankel RM，Terry Stein.Getting the Most Out of the Clinical Encounter:The Four Habits Model［J］.Perm J，1999，3(3):79－88.

［9］Adina Kalet，Pugnaire MP，Kathy Cole Kelly，et al.Teaching Communication in Clinical Clerkships:Models from the Macy Initiative in Health Communications［J］.Acad Med，2004，79(6):511 －520.

［10］吴彩芹，李静静，朱云霞，等.护患沟通技能培训在优质护理实施中的应用［J］.护理学杂志，2012(7):21－24.

［11］熊真真，袁丽.医疗人体关系中新型医护关系的建立［J］.护理学杂志，2005(15):22－25.

［12］董云萍.医患关系的物化与和谐医患关系的构建［J］.医学与社会，2009，22(1):33 －35.

［13］傅忠宇，构建和谐医患关系的对策思考［J］.医学与社会，2007，20(7):48 －51.

［14］郭永松，吴水珍，张良吉，等.国内外医患关系现状的比较与分析［J］.医学与社会，2008，21(11):1－3.