独活寄生汤组方治疗慢性腰痛思路探析

2014-03-10高尚轸张小宁

亚太传统医药 2014年12期

关键词：独活腰痛肝肾

高尚轸，张小宁

(1.日照市中医医院，山东日照 276800；2.日照市开发区奎山医院，山东日照 276826)

独活寄生汤组方治疗慢性腰痛思路探析

高尚轸1，张小宁2

(1.日照市中医医院，山东日照 276800；2.日照市开发区奎山医院，山东日照 276826)

独活寄生汤是治疗慢性腰痛的常用方剂。通过解读独活寄生汤的组方思路，论证慢性腰痛的临床治疗思路，以方论法，提出在补肾、调肝、益气活血、壮骨温督的同时采用祛风散寒、化湿通络、标本兼顾的组方思路，对临床治疗慢性腰痛有重要的指导意义。

独活寄生汤；腰痛；中医药治疗

1 独活寄生汤组方及其适应证

独活寄生汤源于《备急千金要方》，方剂学将其归于驱散外风剂，其功效为去风湿、止痹痛、益肝肾、补气血。临床主治年迈体衰、劳逸失调、起居失宜等原因所致的肝肾两虚、气血不足、脉络空虚、风寒湿邪痹阻经络，临床表现为腰膝疼痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短等症状。笔者常用此方为主治疗慢性腰痛，临床疗效较佳，故尝试以方论法，从独活寄生汤的组方讨论慢性腰痛的治疗思路。

慢性腰痛是临床常见病、多发病，常由年迈体衰、劳逸失调、起居失宜、急性损伤迁延日久、长期单一姿势或持续负重所致。中医认为“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是为五劳所伤”，指出起居失宜、劳逸失序、气血活动失调均可导致慢性腰痛。该症多见于腰椎间盘突出症、腰椎退行性骨关节病、骨质疏松症、腰肌劳损、强直性脊柱炎等以持续或阵发腰部疼痛、病势缠绵、反复发作为主要特点的腰部疾病。

独活寄生汤源自《备急千金要方》，是治疗肝肾亏损、气血虚弱、脉络空虚、风寒湿邪外侵、痹阻经络所致腰部疼痛的常用方。方中独活辛苦微温，长于驱除下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，为君药；防风、秦艽为风药卒徒，周行肌表，所谓“风能胜湿”而能祛风除湿；肉桂能入肝肾血分，温里驱寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，为臣药。且独活、细辛均入肾经，能搜伏风，使之外出。独活寄生汤所对主证虽有本虚征象，但仍以祛风、散寒、除湿药物为君臣主药。慢性腰痛作为本虚标实、虚实间杂之证，临床治疗也应针对病邪用药，所谓邪去则正安。

独活寄生汤中以熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋；当归、白芍、川芎和营养血，所谓“治风先治血，血行风自灭”；人参、茯苓、甘草益气扶脾，所谓“祛邪先扶正，正胜则邪自除”，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。本方配伍以祛风寒湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，有驱邪不伤正、扶正不碍邪之义。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，痹痛得以缓解。依此理解，慢性腰痛治疗用方应以祛风寒湿药为主，辅以补肝肾、养气血，邪正兼顾，全面辨证论治。

作为风寒湿邪痹阻经络，时久不愈，肝肾损伤，耗伤气血所致的劳损性疾病，慢性腰痛的治疗思路历来以壮腰、补肾、强骨、祛风湿为主，虽不乏疗效显著的病例，但临床不能应用于所有慢性腰痛的治疗。参照独活寄生汤以熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋，当归、白芍、川芎和营养血、柔肝养筋，人参、茯苓、甘草益气扶脾的组方思路，笔者认为，在补肾壮骨的同时，综合运用补中益气养肌、调肝和血理筋、升阳温督、养血通带等法，恢复“气-血-筋-肉-骨-脉”的协调作用，是提高疗效的重要策略。

慢性腰痛病位在腰府，其经络循行与足太阳膀胱经、足少阴肾经密切相关，其病性属本虚标实或标本俱虚，且以肾虚为主。近年来亦有关于肝郁、脾虚、督阳虚寒、带脉失养等因素在慢性腰痛病机中的理论探讨。深入探究独活寄生汤的组方思想，以补肾为主，结合调肝、补中、温督、通带整体调节，应为治疗慢性腰痛的通用法则。

2 辨证加减治疗腰痛症

《诸病源侯论》记载：肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，邪客于足少阴之络或卧湿当风，风寒乘虚搏于肾，肾经与血气相击均可致腰痛；腰背的俯仰转侧活动有赖于骨骼的支撑，更取决于肌肉、筋膜的主动弛张。《灵枢·经脉》云机体“其骨为干，其脉为营，其筋为刚，其肉为墙”。“筋”为现代医学中的肌腱、韧带和筋膜。《素问·五藏生成论》曰：“诸筋者，皆属于节”。肌腱、韧带和筋膜附着于骨，而结聚于关节，故《素问·痿论》称“宗筋主束骨而利机关也”。肝主筋而藏血，肝经失调则血不养筋，筋失所养，弛张不遂，腰背俯仰转侧活动受阻，则可发为腰痛。“肉”泛指现代医学中的肌肉、脂肪和皮下组织。《灵枢·天年》中说：“二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋；三十岁，五脏大定，肌肉紧固，血脉盛满，故好步”。人体各种形式的运动主要靠肌肉的舒缩活动来完成。脾胃为后天之本，脾胃虚损，分肉失养，四肢解坠，则发腰痛。

祖国医学认为腰为肾之府，先天禀赋不足，后天失于濡养，久病体虚，纵欲过度，以致肾精亏损，即命门虚衰是慢性腰痛的根源。独活寄生汤中以熟地、牛膝、杜仲、寄生补益肝肾。肾脏精气充实，筋骨得以濡养，“正气存内，邪不可干”，全身经络气血调和充盛，祛邪外出，慢性腰痛即可缓解，疼痛缓解后仍应徐徐调补以善后。受此启发，笔者在慢性腰痛的临床治疗中常依据患者肾中阴阳精气偏盛偏衰的具体情况，在常规治疗的基础上酌加六味地黄丸、桂附地黄丸等中成药以增强和巩固疗效。

筋的功能依赖肝中气血的濡养，肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，腰背关节运动灵活，此即《素问·痿论》之“肝主身之筋膜之意”。调肝养血可强筋脉、舒腰脊。笔者根据独活寄生汤和营养血、调肝养筋的治则，将其应用于肝之气血不足，筋脉缩张失调所致的腰痛。方用酸甘化阴、调和肝脾、柔筋止痛之芍药甘草汤加减：将原方中芍药用量调整为30～40g，炙甘草用量调整为15～20g，并加赤芍10～20g活血祛瘀，醋延胡索10～12g理气散瘀，木瓜10～15g舒挛止痛，佛手9～12g疏肝理气。《张氏医通·诸病门》云：“腰痛如以带束引痛，此属带脉为病，用辛味横行而散带之结，甘味舒缓带脉之急”；又《血证论》曰：“带脉瘀血，宜用甲己化土汤”，甲己化土汤即为芍药五钱、甘草三钱，其以《神农本草经疏》所言“甘(甘草)入血分而能缓中……得白芍药则补脾，甲己化土故也”而得名。临证治疗慢性腰痛病时，笔者常按上法调整用药，并根据《血证论》治则加入川芎、当归、桃仁等活血通络之品，以利于祛除腰府之瘀血。

《素问·痿论》曰“脾主身之肌肉”；《素问·太阴阳明论》曰“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。肌肉的营养靠脾运化水谷精微而得。脾气充盛，肌肉丰盈而有活力；脾失健运，肌肉失于濡养则痿缩不用。脾胃气虚，腰府肌肉失养，缩张失调，宗筋、带脉不固可致腰痛，表现为腰痛坠胀，时轻时重，屈伸或劳作受力加剧，平卧休息痛减，喜温喜按等。健脾益气可壮肌肉、主宗筋、引带脉而止腰痛。根据“虚则补之”“损则温之”“劳者温之”的治疗通则，以及叶天士《临证指南医案》中“脾宜升则健”的理论，参照独活寄生汤中以人参、茯苓、甘草益气扶脾的组方思路，对于有外伤日久、平素劳累、疼痛无力、不能久立久行、下肢疼痛麻木、乏力、舌淡、脉弦细弱等表现的慢性腰痛患者，笔者常选用补中益气升阳的补中益气汤进行加减治疗。方中黄芪专于气分而达表，可补元阳、充腠理、治劳伤、长肌肉；人参益气健脾；白术“健脾祛湿以利腰脐之气”(《傅青主女科》)，“最利腰脐，腰脐利则水湿之气不留于肾宫”(《石室秘录》)；当归补血和营、活血通络；陈皮理气和胃调中，可使诸药补而不滞；甘草补脾益气以“长肌肉”。为使健脾祛湿之力直达腰肾，可去引药上行之柴胡、升麻，加杜仲、续断、狗脊、川牛膝、千年健、独活、桑寄生。为加强健脾和胃、调理肌筋的功效，常合用芍药甘草汤；对腰部疼痛严重者，重加薏苡仁、白术去腰脐之湿，则腰痛自除；对带脉虚寒，腰部重痛遇阴雨加重者，常合用肾著汤以温中健脾、散寒止痛；对久病入络、痛势绵绵、经久不愈者，当予以益气活血通络之法，合用补阳还五汤加减。

督脉为阳脉之海，循行于腰脊，温通督脉可强腰健脊。《素问·经论》记载：“督脉生病治督脉，治在骨上”。因此，对于腰腿痛缠绵日久、反复发作、乏力，兼见四肢不温、形寒畏冷、筋脉拘挛，或心烦失眠、口苦咽干等肝肾亏虚型腰痛患者，治疗时不仅要补益肝肾，还应温通督脉。叶天士在《临证指南医案》中指出：“必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和”，以“生毛鹿角片三钱(切片)，鹿角霜一钱半，杞子三钱，归身一钱，生杜仲一钱半，沙苑一钱，茯苓一钱半，青盐调入三分”治疗“督虚背痛脊高突”。该方以枸杞子、当归身、杜仲、沙苑子补肝肾、强筋骨，与独活寄生汤中熟地、牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾、强筋壮骨的思路不谋而合。酌加茯苓、青盐引药入肾的同时，首用鹿角片壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血。若督脉虚寒明显，脊背疼痛，痛连腰胯，晨起俯仰转侧不能，笔者常合用《温病条辨》之参茸汤(人参、鹿茸、附子、炒当归、炒茴香、菟丝子、杜仲)加减以增补益肝肾、温阳通督、强腰健脊，发挥通络止痛之效。

3 结语

笔者体会到，作为治疗慢性腰痛的常用方，独活寄生汤配方全面、精当，其在补肾、调肝、益气活血、壮骨温督的同时可祛风散寒、化湿通络、标本兼顾，对治疗腰肌劳损、肌肉、筋膜、韧带病变、腰椎间盘脱出症、强直性脊柱炎慢性腰痛有重要的指导作用。当然，以独活寄生汤一方讨论慢性腰痛的治疗法则只是笔者一孔之见，尚须方家指正。四诊合参，辨证施治，以法定方，整体调节仍是治疗慢性腰痛的通用法则。

3 中西医结合治疗

中、西医各有所长，其结合是不可逆转的趋势。临床研究表明，采用中西医结合疗法治疗能提高患者的排卵率和妊娠率，且能降低流产率，值得推广应用。中药周期疗法结合西医治疗能避免西医治疗产生的药物抵抗或卵巢过度刺激等副作用，且对提高排卵率和妊娠率有较好疗效。有研究表明采用中药补肾联合促性腺激素治疗不但能提高患者的排卵率，还可提高子宫内膜的容受性，利于孕卵着床，提高妊娠率，降低流产率[14]。此外心理干预亦可有效提高排卵率和妊娠率[15]，所以在临床治疗该病时，应重视患者心理及其家庭环境等因素的影响，适当给予心理疏导，对提高疗效有一定作用。

4 讨论

PCOS所致不孕对女性的身心伤害甚大，其治疗瓶颈亟待医务工作者攻克。中医药治疗该病具有独特的优势，尤其是辨证论治和中医药周期疗法疗效明显，但其存在疗程较长、辨证纷繁复杂等不足。而西药治疗虽促排卵见效快，排卵率高，但亦存在妊娠率低、流产率高等问题，且易引起卵巢过度刺激征、卵巢早衰等并发症。中西医结合治疗则能取长补短，相互协同，提高疗效，也符合现代医学模式和社会的需求，故中西医结合综合治疗将是今后的趋势和该领域的主要研究方向。

[1] COSTELLO M.EDENJA. A systemic review of the reproductive systern effects of metformin in patients with polyeystic ovaryayn drome[J].Ferric Steril,2003(79):1-13.

[2] 尤昭玲.中西医结合妇产科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:462-468.

[3] 刘敏如,谭万信.中医妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:350-359.

[4] 夏桂成.实用中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2009:247-249.

[5] 刘瑞芬.以补、调、通三步疗法为主治疗多囊卵巢综合征[J].江苏中医药,2006,27 (3):10.

[6] 郭瑞,李玲玲,何春晖. 褚玉霞教授治疗痰湿型多囊卵巢综合征不孕经验[J].中医研究,2010,23(11):68.

[7] 李凤英. 王琪教授治疗多囊卵巢综合征所致不孕经验[J].贵阳中医学院学报,2010,32(6):13.

[8] 蔡恒,钟志国,陈雪松.中药针灸结合治疗多囊卵巢综合征合并不孕的临床观察[J]. 四川中医,2006,24(7):73.

[9] 高飞雁. 耳穴压豆治疗多囊卵巢综合征引起无排卵性不孕的临床研究[J].中国实用医药,2009,4(27):214.

[10] 赵彦.穴位注射治疗多囊卵巢综合征不孕不育患者临床观察[J].辽宁中医药杂志,2006,33(1): 106.

[11] 刘朝霞,邹向红,刘彩萍.多囊卵巢综合征合并不孕患者治疗策略的研究[J].中国妇幼保健,2011(26):2201.

[12] 李国屏,李晓红.62例多囊卵巢综合征所致不孕治疗后妊娠的临床分析[J].中国妇幼保健,2006(21):1125.

[13] 朱志俏,陈术. 多囊卵巢综合征合并不孕55例临床分析[J]. 实用全科医学,2005,3(4):333.