新型内固定系统治疗肱骨多节段骨折的临床研究

张仲子 熊鹰 赵烽 张武 任云峰

手术治疗是肱骨多节段骨折的首选治疗方案，传统的内固定方式包括钢板螺钉内固定和髓内钉内固定系统，髓内钉属于轴心固定，在生物学及神经血管损伤并发症少等方面较钢板固定有明显优势，但由于髓内钉扭转强度和扭转刚度较弱，不能提供较强的抗扭转性能[1-2]。因此，锁定钢板技术逐渐成为肱骨多节段骨折的首选方式[3-4]。近年来，微创经皮钢板固定技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在肱骨骨折上的应用逐渐增多。MIPO固定时LCP作为一个弹性固定的内支架，可以避免对骨膜的直接压迫，保护了骨折局部的生物学环境，从而有利于骨折的愈合[4-5]。但由于锁定钢板螺钉与钢板位置、角度固定，术中应用灵活性差，且钢板经皮植入使桡神经损伤风险增高。在2010年4月-2013年1月期间，本科使用一种新型内固定系统治疗13例肱骨多节段骨折患者，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2010年4月-2013年1月采用桥接组合式内固定系统治疗13例肱骨多节段骨折患者，其中男9例，女4例；年龄17~68岁，平均40.5岁。致伤原因：车祸伤6例，坠落伤5例，摔伤2例。骨折按AO分型均为C型。所有患者均为闭合性骨折，手术至损伤时间为2~10 d，平均为4.5 d。所有患者术前均摄肱骨全长正、侧位X线片。

图1 新型内固定系统结构注：a双棒连接块；b单棒连接块；c挂钩型连接块；d连接棒；e固定螺钉；f桥接组合式固定系统整体结构

1.2 新型内固定系统结构 新型内固定系统由本院熊鹰等[6]教授设计，命名为桥接组合式内固定系统，它是由连接棒、连接块（钩）、锁定螺钉和非锁定螺钉组合而成的内固定支架系统。按棒的直径分为2.5、3.0、4.0、5.0和6.0五个规格。连接块内部设有平行于连接块平面的连接勾，与连接棒滑动匹配；垂直于连接块主平面设有螺钉孔，连接槽与螺钉帽局部交叉；普通螺钉或锁定螺钉与螺钉孔匹配，螺钉之锥帽紧压于连接棒上，见图1。本组采用的连接棒是3.0和4.0的规格。

1.3 手术方法 采用全身麻醉或臂丛麻醉，患者取仰卧位。选择外侧入路：保持上臂外展60度，前臂外旋位，近端切口位于肩峰下方，纵向劈开三角肌，显露大结节，在三角肌下潜行分离。在肱骨中下段前外侧作有限切开找到肱二头肌与肱肌间隙，将肱二头肌牵向内侧，显露桡神经，予以保护，显露肱骨骨折断端。远端根据桥接系统位置作切口，一般长3~4 cm，钝性分离肱桡肌直至骨面，可不必游离桡神经，仅需保证连接棒紧近骨面。从肱骨大结节处沿隧道插入预弯的桥接系统连接棒，连接块在连接棒上的位置在插入连接棒前预置。在肱骨近端安装钻头导向装置，透视下间接复位或切开复位肱骨近端骨折，先固定近端，调整远端桥接系统位置，直视下保护桡神经，复位肱骨干中段骨折，调整连接块位置，确定骨折复位满意后，螺钉固定中段骨块和肱骨远端，骨折断端间可进行加压。近远端各采用3~4枚螺钉固定。

1.4 术后处理及观察指标 术后无需辅助固定，术后第1天开始进行肩部及肘部的肌肉收缩锻炼，同时指导患者主动进行肩关节的钟摆及肘关节的屈伸运动。每月门诊复查一次直至骨折愈合，骨折愈合后3~6个月复查一次。根据复查骨折愈合情况，决定完全持重时间。记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，肩关节Neer评分及肘关节HSS评分，并发症发生情况等。

2 结果

本组13例患者，手术时间55~180 min，平均90 min；术中出血量80~500 mL，平均200 mL。13例患者均获随访，随访时间12~36个月，平均18个月。骨折均愈合，愈合时间8~16周，平均12.5周。并发症：所有患者均未出现桡神经损伤，骨折端无移位，内固定无松动、拔钉及断钉。术后3个月肢体功能评价：肩关节功能评定参照肩关节Neer评分标准进行，评价结果：优12例，良1例，优良率为100%。肘关节功能评定参照肘关节HSS评分标准进行，评价结果：优11例，良1例，中1例，优良率92.3%，典型病例见图2。

图2 典型病例注：男性患者，58岁，摔伤致右肱骨多节段骨折，骨折AO分型C型。a术前X线片；b术后X线片；c术后1年X线片：示骨折愈合良好，内固定无松动，骨质无疏松

3 讨论

3.1 内固定方法选择及桥接组合式内固定系统的优势 钢板和髓内钉固定是肱骨干骨折内固定的主流，对于简单或粉碎肱骨干骨折，钢板和髓内钉均获得了良好的临床效果。虽然髓内钉可减少骨折周围软组织的剥离，有效保护骨折断端的血供，利于骨折愈合，但由于扭转强度和扭转刚度较弱，决定了其在肱骨干骨折治疗中不能提供较强的抗扭转性能[1-2]，而稳定性是肱骨骨折的另一重要因素。文献[7]报道，肱骨干骨折钢板固定术后骨不愈合率为4%，髓内钉为10%。且对于肱骨干合并大结节骨折或肱骨髁骨折髓内钉是无法固定的，只能选用钢板固定。因此，对于粉碎骨折，钢板螺钉系统应用越来越受到重视。随着MIPO技术的推广，微创钢板内固定技术应用于肱骨干骨折的报道越来越多。LCP由于其特殊的设计，术中不需要广泛剥离骨膜而达到解剖复位，不需要塑形，钢板置于肌肉和骨膜之间，对骨膜无压迫，利于骨膜血液灌注，有效保护血运，利于骨折愈合。LCP对骨质较差或干骺端骨折同样固定可靠，螺钉松动的发生率更低[8-10]。但对于合并近端骨折的复杂肱骨骨折，LCP固定有一定的局限性，钢板复位作用有限，且钢板放置过高或过低，均会影响关节的功能活动。

笔者设计的新型内固定系统，采取组合方式，形成一种锁定型内固定支架，除了具备LCP的所有优点外，还具备以下优势：（1）连接棒长度可术中根据固定需要即时截取，减少了钢板系统规格的限制。（2）对于牵引复位欠佳或难以复位者，该系统可先固定骨折一端，然后利用连接块在棒上的滑动，通过撑开复位骨折，然后锁紧螺钉进行固定，使骨折的复位与固定顺利进行。（3）连接块可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作简便灵活。连接块可绕棒旋转，使锁定螺钉方向灵活[6]。（4）单棒型连接块及挂钩型连接块的使用，有利于粉碎骨折块的固定和位置的维持，增加固定的稳定性。（5）对于节段骨折，各骨折断端可实施加压，提高固定的稳定性，且骨折端的加压利于骨折愈合。（6）可应用于肱骨所有节段的粉碎骨折，适应证广。

3.2 手术技巧及注意事项 虽然经皮微创技术可以最大限度保护骨折端和骨折块的血运，对于肱骨干骨折，一味追求皮肤小切口，会导致骨折复位困难，通过皮下隧道操作时易导致医源性桡神经损伤[11]。对于肱骨多节段骨折，固定时应根据骨折情况采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用经皮固定，此时桥接组合式内固定系统应尽量置于肱骨前侧，术中前臂外旋，使桡神经位于外侧，避免损伤桡神经。对于肱骨干骨折合并肱骨近端或远端骨折时，内固定物一般放置于肱骨外侧，笔者认为，术中应于中、远端辅助切口，牵开肱肌，显露桡神经，直视下保护神经更为安全，但注意向外侧分离、牵开肱肌外侧部及肱二头肌时动作要轻柔。本组13例均于骨折断端有限切开，直视下保护桡神经，术后无1例出现神经损伤症状。

对于肱骨干中段骨折块粉碎者，术中建议采用弹性固定，不强求解剖复位，只要恢复轴线、长度，校正旋转移位，利用软组织铰链复位。对于较大的碎骨块，可于骨块附近附加连接块固定，利于骨折块位置的维持，提高固定的稳定性，但应注意骨折块血供的保护，避免软组织过度剥离。对于中段骨折块完整者，可充分利用桥接系统连接块可随连接棒滑动的特点，对骨折断端进行加压操作，使骨折断端达到坚强固定。对于肱骨多节段骨折，应灵活应用桥接组合式内固定系统的特点，避免绝对的弹性固定或坚强固定，根据骨折断端不同的情况，结合弹性固定与坚强固定的理念，使骨折固定更合理，不仅利于骨折愈合，更利于术后早期康复训练。本组13例患者术后未使用任何辅助固定装置，术后即开始进行肩、肘关节康复锻炼，随访无一例出现螺钉松动、复位丢失，无延迟愈合或不愈合，关节功能恢复满意。

桥接组合式内固定系统是一种新型的髓外内固定装置，应用于肱骨多节段骨折具有操作灵活、固定效果可靠、并发症少等诸多优点，理论上较LCP更具优势，早期临床应用取得了良好的效果，但由于应用病例数量小，其远期疗效、并发症及理论上的优势，尚需长期临床观察和对比性实验证实。

[1]顾剑华，金晨，杨裕红，等.髓内髓外固定治疗肱骨干骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2012，15（4）：409-411.

[2]田辉，何磊，敖永星，等.交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的常见并发症及其防治[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（5）：458-460.

[3]赵隆队，王刚.经皮微创接骨板技术与髓内钉固定治疗肱骨干骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（6）：544-548.

[4] Bhandari M，Devereaux P J，Mc Kee M D，et al.Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures-a metaanalysis[J].Acta Orthop，2006，77（2）：279-284.

[5] Livani B，Bolangero W D.Bridging plate osteosynthcsis of humeralshaft fractures[J].Injury，2004，35（6）：587-595.

[6]熊鹰，陆继鹏，李群辉，等.桥接组合式金属内固定植入系统对犬骨折愈合的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（30）：5556-5560.

[7]薛镜，岑石强，黄富国，等.肱骨干骨折不愈合的原因分析及治疗对策[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：986-988.

[8]向明，陈杭，谢杰，等.MIPO技术治疗肱骨干骨折的临床研究及中期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（5）：417-419.

[9]郭敏，吴德舜，夏永伟.锁定钢板治疗肱骨干骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：223.

[10]杨铁毅，张岩，刘树义，等.锁定加压接骨板微创固定治疗肱骨二或三部分骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（5）：442-446.

[11]张鸿程，方永刚，黄伟敏，等.微创技术结合长型锁定钢板治疗肱骨近端伴肱骨干骨折[J].中国骨与关节损志，2011，26（11）：986-988.