基于结构方程的社区卫生服务利用者满意度模型分析*

卢楚虹王培席，2△

基于结构方程的社区卫生服务利用者满意度模型分析*

卢楚虹1王培席1，2△

目的采用结构方程模型，分析社区卫生服务利用者满意度及各个变量之间的关系。方法构建社区卫生服务利用者满意度测评体系，并设计相应满意度调查问卷，在珠三角地区两家社区卫生服务中心进行满意度调查，对调查所得数据采用结构方程模型进行分析。结果潜变量间关系与预设模型相符，各指数结果也得到合理解释；期望、感知质量、感知价值、满意度、忠诚、抱怨六个变量指数分别为71.61、64.06、68.36、70.24、67.60、27.56。结论结构方程模型分析社区卫生服务利用者满意度具有科学性、合理性和有效性。在今后的管理工作中应当进一步加强“缩短等候时间、密切跟踪随访病情、增加健康教育频次”这三项服务的建设。

社区卫生服务 利用者满意度 结构方程模型

满意度来源于顾客的评价，不能被直接测量［1］，而结构方程模型主要用于评价不可直接观察变量（潜变量）与可测变量间多维的和相互关联的关系，成为顾客满意度研究中广泛使用的方法。国内社区卫生服务利用者满意度分析大多采用单因素分析、多元回归、模糊综合评价和因子分析法，很少采用结构方程模型。笔者以珠三角地区两家社区卫生服务中心卫生服务利用者为目标人群，采用结构方程方法构建了社区卫生服务利用者满意度模型，通过调查数据进行实证分析。

对象与方法

1.对象

本次调查以在珠三角地区两家社区卫生服务中心卫生服务利用者为目标人群，采用现场拦截法进行面对面调查，为期三个月，获得有效问卷860份。

2.方法

参考国内外文献［2-7］，并咨询相关专家意见，借鉴美国顾客满意度指数（ACSI）模型，提出针对社区卫生服务利用者的满意度测评指标体系，并制成李克特式量表，内容包括总体期望、安全可靠性、需要满足度等18个观测变量；把感知质量的5个观测变量细分后，量表共有55个测量项目，采取0～10计分方法，按题目含义由负向到正向对应分值。

采用epidata 3.1软件建立数据库录入数据；运用SPSS 13.0软件进行信度检验；采用matlab软件确定指标权重；满意度结构方程模型采用Amos7.0软件实现。

3.结构方程模型

结构方程模型是分析含有显变量和隐变量的多组变量集合的线性关系的有效方法［8］，可分为测量模型和结构模型两部分。

（1）测量模型一般由两个方程组成：

本文基于ACSI模型，结合社区卫生服务发展现状和特点，确定出模型中的潜在变量与观测变量。

（2）结构模型：对于潜变量间的关系，通常写成如下方程：

5个内生潜在变量分别为：η1：感知质量，η2：感知价值，η3：居民满意度，η4：居民忠诚，η5：居民抱怨；1个外生潜在变量ζ：居民期望。得到本文的结构方程：

4.满意度指数的计算

在本文中利用者满意度得分范围从0到10，参考ACSI的指数运算公式［9］可得本模型的满意度指数运算公式为：

式中：ωi为每个测量变量的权重，yi为ωi对应的测量变量均值，k为显变量的个数。

按照公式，把各个观测变量的均值和权重代入公式中，可计算出模型中各潜变量和观测变量的指数值，见表1、表2。

其中感知质量各级指标权重、满意度各潜变量与观测变量的权重根据熵值法的原理计算［10］求得。

结 果

1.信度和效度检验

采用Cronbach’s Alpha系数法来评测问卷信度，计算出总量表的Cronbach's Alpha系数为0.968，总量表所对应的六个结构变量的Cronbach’s Alpha系数分别为0.892、0.969、0.956、0.952、0.750、0.898。其系数都在0.70以上表明所收集数据具有较高的可靠性。

采用验证性因子分析进行效度检验［11］，以模型拟合指数（χ2、RMSEA、NFI、NNFI、CFI、GFI、AGFI、PNFI、PGFI等）的大小评估量表的结构效度。

2.满意度指数

运用满意度指数运算公式计算出模型中各潜变量和观测变量的指数值，见表1、表2。

3.模型检验

求出观测变量的标准分（初始分乘以权重）后，进行模型拟合，得到初始输出结果，见图1。

路径系数显著性检验结果，见表3修正前部分。

完成模型路径系数的显著性检验后，对模型进行拟合度评定，结果见表4。

模型的χ2值为7.673，P值小于0.05，一般来说χ2值小于3时，说明拟合较好，然而样本数越大，χ2值越容易达到显著，导致理论模型遭到拒绝的概率越大。χ2值检验最适用的样本数为100至200，但本文的样本量为860，远远大于200，因此整体模型是否适配还需要参考其他指标。

表1 感知质量及其显变量权重值与指数值

表2 利用者满意度观测变量的权重与指数值

图1 初始模型输出结果

表3 结构变量间的路径系数

表4 模型初始拟合效果

RMSEA（90%置信区间），其值在0.08至0.10之间表明模型尚可。其余指标均显示出模型拟合效果较好。

拟合指标显示模型拟合效果尚可，因此我们可以根据参数估计结果，对模型进行一些修改，使拟合更好。从表3修正前部分可以看出，期望对感知价值以及期望对利用者满意度的路径不显著，因此把这两条路径删除。但是删除后发现卡方值和各拟合指数与初始模型相比，差别不明显，考虑忠于原始模型的原则，我们保留这两条路径。下面通过修正指数对模型修正，见图2。MI值修正后的模型结构变量路径系数及显著性结果见表3修正后部分。

依据数据处理结果，修正后模型的拟合优度指标如表5所示。

从表5可以看出，卡方值减少了很多；RMSEA为 0．070，拟合良好；NFI、NNFI、CFI的值都大于0．90；GFI大于0.9，AGFI也非常接近0.9；PNFI、PGFI均大于允许值下限0.5，因此修正后的模型拟合度较好。

因此，对结构方程模型参数估计及路径进行分析，结果如下：结构变量路径见表3修正后部分及图2，结构变量总效应见表6。

表5 模型最终拟合效果

表6 结构变量间的总效应

讨 论

通过分析社区卫生服务业的特点和要素，基于ACSI模型，采用结构方程建模方法构建了社区卫生服务利用者满意度指数模型，通过对珠三角地区两家社区卫生服务中心的实证分析，得到的结果与从社区卫生服务中心了解到的事实相符，从而验证了该模型的科学性、合理性和有效性。同时根据模型数据运行的结果提出了社区卫生服务中心在今后一段时期内管理工作方面的决策建议。在今后的工作中应当明确定位，进一步加强“缩短等候时间、密切跟踪随访病情、增加健康教育频次”这三项服务的建设，改善与提高其他服务项目，切实实施好公共卫生服务的职能。

1.满意度指数

在本文所构建的社区卫生服务满意度测评模型中，利用者期望指数最高的为71.61，其次为满意度指数为70.24，最低的为感知质量64.06（见表1、2）。

期望指数较高，可能是因为社区卫生服务中心作为一种新兴的卫生服务模式，有望解决老百姓看病难、看病贵的问题，大家都对它寄予厚望，因而其期望值较高。

图2 修正后模型输出结果

在感知质量中，方便可及性里的等候时间长短的指数值最低为58.95，从调查中我们发现由于人较多，挂号、交费和看病都需要等候较长时间；在环境质量中，最低的是基本设备配备；在基本医疗服务质量里，跟踪随访病情的指数值最低为56.87，在调查中，利用者普遍表示不清楚有该项服务；在感知质量里，非基本医疗服务质量的指数最低为60.07，当中最低的是健康教育频次，在调查中发现部分人不了解健康教育，也不知道社区服务中心有开展健康教育活动。

利用者满意度指数为70.24，表示社区卫生服务中心的总体满意度属于一般水平，这个结果表明此次调查的满意度不是很高，反映出社区卫生服务还处在发展过程中，在很多方面有提升空间，但是仅凭该指数尚不能了解该地区与其他地区的社区卫生服务中心的满意度比较情况。因此，需要分时动态测评满意度指数，并利用同一模型在其他地区进行满意度测评，以期展开动态对比分析。

2.潜变量之间的关系

潜变量之间的总效应反应了某一变量的变动引起其他变量的总程度，而直接效应反应了某一变量对其它变量的直接变动程度，用它们之间的路径系数来表示［12］。

利用者期望对结果变量满意度的直接效应不显著，但是通过间接影响，使其对满意度的总效应达到0.747，同时，我们在模型修正的过程中也尝试过把期望对满意度的直接路径删掉，然而模型并没有拟合得更好，因此，表明其对满意度的影响仍然是非常大的，并且是正向影响，跟模型一开始的假设是一致的。

感知质量对满意度的直接效应较高，为0.722，其总效应为0.863，表明加强感知质量的建设，对提高满意度有重要的意义。

感知价值对满意度的直接效应为0.208，其总效应为0.208，其影响不大。这可能是因为社区卫生服务中心看小病、慢性病等可以报销大部分医药费，反映出社区卫生服务中心在解决老百姓看病贵方面有重要作用。

满意度对忠诚为正向影响；满意度对抱怨为负向影响。进一步验证了这个模型，利用者满意度是模型的核心，通过前提变量提高满意度，从而提高忠诚，减少抱怨。

利用者期望、感知质量、感知价值、满意度都对抱怨有负向影响，但其影响非常低，说明当利用者对社区卫生服务的满意度低时，利用者还是能够容忍的，抱怨的情况少，这可能与我国人民以和为贵、谦让以及忍耐性强的思想和性格有关。

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5.曹礼和.顾客满意度理论模型与测评体系研究.湖北经济学院学报，2005（1）：115-119.

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（责任编辑：丁海龙）

Analysis on Satisfaction of Community Health Service User based on SEM

Lu Chuhong，Wang Peixi（SchoolofPublicHealth，GuangzhouMedicalUniversity（510182），Guangzhou）

ObjectiveTo analyze the relationship between user satisfaction and its different variables in community health service using SEM.MethodsUser satisfaction survey was conducted in two community health centers in Pearl River Delta，using the satisfaction questionnaire，which was designed by the community health service satisfaction evaluation system. The data was analyzed using SEM.ResultsThe relationship between latent variables and the defaultmodel was consistent，the results for each variables also got reasonable explanation；The six variables which indicate expectations，perceived quality，perceived value，satisfaction，loyalty，complaining were 71.61，64.06，68.36，70.24，67.60，27.56 separately.ConclusionStructural equation model analysis of community health service satisfaction is scientific，reasonable and effective.In the futuremanagementwe should further strengthen the construction of these three services：“shorten thewaiting time，closely follow up the illness，increase health education frequency”.

Community health service；User satisfaction；SEM

*：河南省科技厅科技攻关重点项目（编号：102102310151）

1.广州医科大学公共卫生学院（510182）

2.河南大学公共卫生研究所

△通信作者：王培席，E-mail：peixi001＠163.com