基层医疗机构药品加成政策性亏损的补偿测算*

黎 舒黄高明△范世祥龙莉莉彭跃钢漆光紫郭宇莎苏 晶

基层医疗机构药品加成政策性亏损的补偿测算*

黎 舒1黄高明1△范世祥2龙莉莉3彭跃钢3漆光紫4郭宇莎5苏 晶1

目的分析取消药品加成后的政策性补偿标准，为公立医疗机构补偿机制改革提供实证参考依据。方法利用2008-2011年的卫生部全国卫生财务报表中的相关数据，采用价格平移法对公立医疗机构补偿费用进行模拟分析。结果县级医院的诊疗费定为20元，城市社区和乡镇卫生院的诊疗费定为10元。结论药品加成政策性亏损的补偿应由政府、医保、个人三方共同承担。这样即不增加患者的负担，也不使医疗机构利益受损，使基层医疗机构的收支维持平衡。

药品零差率 公立医院 补偿机制 政策性亏损

2012年4月18日国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，将改革公立医院的补偿机制，由财政补助、医疗收费、药品加成收入三个补偿渠道改为财政补助、医疗收费两个渠道。但是，长期以来政府对公立医院的投入一直处于较低水平，大部分医疗服务价格又低于成本［1］。取消药品加成后，如果缺乏相应的补偿措施，将会影响基层医疗机构的收支平衡。本文针对“补多少”和“如何补”的问题，对广西公立医疗机构的补偿标准进行了测算。

资料与方法

1.数据来源

研究的数据来自卫生部全国卫生财务报表中全广西县级医院、城市社区、乡镇卫生院2008-2011年的财务汇总数据，包括总收入中的药品收入、药品支出中的药品费、门诊药品收入、门急诊人次数、住院药品收入、出院人数等。

2.分析方法及计算公式

药品加成率＝（药品收入-药品费支出）/药品费支出×100%；门诊次均药品费用＝门诊药品收入/门急诊人次数；住院次均药品费用＝住院药品收入/出院人数；门诊政策性亏损＝门诊次均药品费用×门急诊人次数×药品加成率/（1＋药品加成率）；住院政策性亏损＝住院次均药品费用×出院人数×药品加成率/（1＋药品加成率）；政策性亏损额 ＝门诊政策性亏损＋住院政策性亏损；调整前次均诊疗费＝（门诊挂号收入＋门诊诊察收入）/门急诊人次数；政策性补偿额＝（调整后次均诊疗费-调整前次均诊疗费）×门急诊人次数；亏损比例＝（1-政策性补偿额/政策性亏损额）×100%。测算所用的药品加成率采用2008至2011年这四年的平均水平，而乡镇卫生院因从2011年起实施基本药物制度，药品加成率陡减，若采用平均水平，不能反映其真实情况。考虑以往大部分卫生院靠药品加成维持自身运营，所以决定取四年间的最大值，保证了补偿的最大范围。门急诊人次数和出院人数以2011年为基数。门诊次均药品费用、住院次均药品费用、门诊挂号收入、门诊诊察收入取2008至2011年这四年的最大值。

结 果

1.广西公立医疗机构药品加成率的变化情况

2008至2011年，县级医院加成率变化不大，均稳定在16%左右，而城市社区和乡镇卫生院的加成率呈逐年下降趋势。城市社区由2008年的25.2%减少到2010年的17.6%，降幅达7.6%，2011年又反弹至20.7%；乡镇卫生院的药品加成率4年间一直下降，特别是在2011年实施基本药物制度后，由18.3%减少到4.8%，降幅为13.5%。见表1。

表1 2008-2011年广西公立医疗机构的药品加成率（%）

2.次均药品费用变化情况

表2 2008-2011年广西公立医疗机构的门诊、住院次均药品费用（元）

2008至2011年，不论是门诊或是住院，县级医院的次均药品费用逐年均有所增加，年均增长率均在10%左右。城市社区和乡镇卫生院的次均药品费用在2008至2010年都是逐年小幅增加。但从2011年开始下降城市社区的门诊、住院次均药品费用降幅分别为27%、32%；乡镇卫生院的门诊、住院次均药品费用降幅分别为7%、3%。见表2。

3.收费调整与亏损比例关系测算

图1 诊疗费用调整与政策性亏损比例关系

以2009年新医改起始年的药品加成率（县级医院为16%，城市社区为20%，乡镇卫生院为25%）和2011年的诊疗人次数、次均药品费用为基数，计算若取消药品加成，各级机构的亏损比例；然后通过调整门诊诊疗收费标准，以亏损率0%为界，测算应收取的费用额度。由图1可知，县级医院的诊疗费提高到20元，城市社区和乡镇卫生院的诊疗费提高到10元，才有可能弥补由取消药品加成造成的亏损。

讨论与建议

广西2011年县级医院及社区和卫生院的药品收入为47.42亿元，按2009年各类机构的加成比例加权，药品加成收入约8.89亿元。2011年广西各级财政对县级医院及社区和卫生院的补助金额为36.08亿元，药品加成收入约占财政补助收入的24.63%。其中，影响最大的为县级医院（占46.61%），其次为卫生院（占14.82%），城市社区最小（为9.79%）。如何弥补这一政策性亏损，乃是目前急需解决的问题。

1.补偿方式

对各级医疗机构的补偿方式在整体上可采用价格平移法。即把原来的药品加成、挂号费和诊察费大体平移，转化为所要测算的诊疗费［2］。价格平移法的优点一是能使医院改革前后收入基本达到平衡，使取消药品加成对医院收入的影响降至最少。由结果可知，在2008-2011年这四年间，广西公立医疗机构的药品加成率大致在15%～25%的范围。而从2011年起，在基层医疗机构实施基本药物零差率制度后，乡镇卫生院的药品加成率剧减，可以看出取消药品加成对基层医疗机构的影响之大。所以为了尽量减少这样的影响，让改革平稳过渡，故采用价格平移法。二是在改革的同时，能对医院的收入结构进行合理调整，以体现广大医务人员的合理收入。因为长期以来，能体现医务人员劳动价值的医疗服务价格均处于较低水平，所以医院不得不把一部分医务人员的劳务费从药费中提取，这也是当初设立药品加成的原因。由结果也可知，从2011年取消药品加成后，基层医疗机构的次均药品费由以往的逐年增加，突然改为减少。说明把医务人员的劳务费从药费中剥离后，会使次均药品费下降一定的幅度。所以为使药费下降的同时，医务人员的劳动价值也得到应有的体现，故将药品加成部分与挂号费、诊察费整合成为一项真正体现医务人员劳动技术的服务项目费用。另外，在本次测算中，采用的是按医疗服务实际工作量的补偿方式［3］，即对医疗机构的补助具体到每门急诊人次或每出院人次，而不是某一项设备或人头经费。该方法加大了基本医疗服务的数量和质量对补偿额的影响，更能引导医务人员重视医疗服务数量和质量。

2.补偿额度

由图1可知，县级医院的诊疗费定为20元，城市社区和乡镇卫生院的诊疗费定为10元较合适。这与国办发布的《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中提出的，在基层医疗卫生机构全面实施10元左右的一般诊疗费相一致［4］。按照2011年广西城镇居民人均可支配收入为18854.06元，县级医院诊疗费占其比例为0.11%；农民居民人均纯收入为5231.33元，乡镇卫生院诊疗费占其比例为0.19%；相比之下，这一收费水平均低于北京市所实行的诊疗标准。北京市的诊疗费占城镇居民人均可支配收入的0.12%，占农民居民人均纯收入的0.27%。根据两地区的经济发展水平，广西测算所得诊疗费占人均收入的比例均低于北京，说明广西的收费标准仍属于合理范围，在居民的承受范围内。

3.补偿渠道

广西属西部欠发达地区，居民收入水平较低，不能把所有的政策性亏损全部由患者承担。提高的诊疗费，应由政府、医保、个人三方共同承担。在政府不断提高新农合和城镇居民医疗保险筹资水平的情况下，政策性亏损的90%以上可以由相应的医保制度来消化。例如，居民在乡镇卫生院就诊，诊疗费按10元收取，其中，个人支付1元，医保报销9元。这样，既不增加患者的负担，也不使医疗机构利益受损，影响广大医务人员的收入和积极性。

1.葛锋，胡静，陈芬.公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨.医学与哲学，2012，33（9A）：64-66.

2.赵亮，金昌晓，乔杰.北京市公立医院试点医事服务费调查.中国医院管理，2012，32（11）：1-3.

3.金春林.公立医疗机构补偿机制改革的思考.中国卫生资源，2005，8（6）：265-267.

4.李红梅.10元诊疗费能否体现基层医生价值.人民日报，2013-2-22（013）.

（责任编辑：丁海龙）

广西医疗卫生重点科研课题资助（重2011133）

1.广西医科大学（530021）

2.广西财政厅

3.广西卫生厅

4.右江民族医学院

5.广西中医药大学

△通信作者：黄高明E-mail：gxnnhgm66＠163.com