社区妇科炎性疾病的治疗过度与不足

张志芳

摘 要 妇科炎性疾病是社区医院妇科门诊的常见疾病，临床工作中存在诊断不确切或对诊治规范理解不透彻，或治疗药物的缺乏、方法的单一，而导致过度治疗和治疗不足。本文分析了妇科炎性疾病治疗过度和不足的原因，并提出了提高治疗效果的注意点。

关键词 妇科炎性疾病 治疗过度 治疗不足

中图分类号：R711 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）04-0031-04

Over and under-treatment of gynecological inflammatory disease in the community

ZHANG Zhifang

（Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200331， China）

ABSTRACT Gynecological inflammatory disease is a common disease in gynecological clinics of the community hospitals. In the clinical work， there are uncertain diagnosis or treatment without a thorough understanding of the standards， or lack of treatment drugs and single method， which leads to over-treatment and under-treatment. This article analyzes the causes of over-treatment and under-treatment of gynecological inflammatory disease and puts forward precautions to improve the treatment effects.

KEY WORDS gynecological inflammatory disease； over-treatment； under-treatment

治疗过度与不足是指医疗过程中，医方提供给患者的不必要或不足的诊断与治疗方法，包括检查诊断、用药、手术范围、疗程的过度与不足。过度治疗不仅加重患者身体和经济的负担，也浪费了医疗资源，增加了并发症；医疗不足会使患者失去最佳的治疗时机，如为恶性疾病则导致严重后果[1]，或因疗程不足而致疾病反复发作。2011年7月《中国实用妇科与产科杂志》对当前妇科疾病治疗中的过度与不足作了探讨。本文就社区卫生服务中心妇科门诊中，最为常见的妇科炎性疾病治疗的过度和不足进行探讨。

1 阴道炎性疾病

1.1 外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis， VVC）的正确治疗方案是根据中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组《外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）》进行临床分类[2]制订的。VVC可以分为单纯性VVC及复杂性VVC。单纯性VVC可以选用阴道或口服抗真菌药物，常用方案有：①局部用药 咪康唑栓剂每晚1粒（200 mg），连用7 d；或每晚1粒（400 mg），连用3 d。克霉唑栓剂每晚1粒（150 mg），连用7粒；或每日早、晚各1粒，连用3 d。②全身用药 氟康唑150 mg顿服。对于复杂性VVC应根据不同情况选择不同的治疗方案。社区卫生服务中心对单纯性VVC常存在过度治疗，主要是阴道及口服同时用药、延长用药时间及加大用药剂量，但对于复杂性VVC常存在治疗不足。复杂性VVC包括：复发性VVC（RVVC）、重度VVC和妊娠期VVC。非白色假丝酵母菌性VVC往往认识不足未做出诊断而导致治疗不正确。

1.2 滴虫性阴道炎

滴虫性阴道炎（trichomonas vaginitis， TV）的规范治疗应为甲硝唑或替硝唑全身用药，可选用短疗程或长疗程方案：甲硝唑2 g单次口服；或替硝唑2 g单次口服；也可选用甲硝唑400 mg每日2次，连服7 d。该病治疗不足表现为只选择阴道局部用药，或对性伴治疗的重要性认识不足，未进行治疗。由于滴虫性阴道炎常合并泌尿系统、前庭大腺的滴虫感染，因此治疗需强调全身用药[3]。

1.3 细菌性阴道病

细菌性阴道病（bacterial vaginosis， BV）在社区卫生服务中心中治疗的过度与不足主要是由于BV的过度诊断或漏诊所致。下列4项指标中符合其中的3项可诊断为细菌性阴道病：①阴道pH值>4.5；②阴道分泌物增多、变稀呈均质状、有异味；③胺试验阳性，即在阴道分泌物中加入10%氢氧化钾产生鱼腥味；④线索细胞阳性。社区卫生服务中心多用BV快速诊断盒进行诊断，可能单凭细胞阳性就诊断为BV，或者没有进行BV检验，仅凭经验用药。BV的规范治疗为选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素，可选用口服或阴道局部用药进行治疗。治疗方案为甲硝唑500 mg口服每日2次，共7 d；或克林霉素300 mg每日2次，连服7 d；或甲硝唑栓剂每晚1次，连用7 d；或2%克林霉素软膏阴道涂布每次5 g，每晚1次，连用7 d。中心由于药物单一，对于治疗效果不佳的BV患者和复发性的BV患者没有替代药物，所以对此类患者要考虑延长用药时间[4]，或及时进行转诊。

1.4 萎缩性阴道炎

萎缩性阴道炎主要是由于绝经后雌激素水平下降，局部抵抗力低下，致病菌感染所致。近来发现萎缩性阴道炎培养90%以上有细菌生长，以兼有需氧菌和厌氧菌或单纯需氧菌，故应给予广谱抗菌素进行全身治疗。但单纯抗菌素治疗后易复发或迁延不愈，应在局部症状改善后给予雌激素治疗，尤其是伴有反复泌尿系统感染的患者。但社区医生往往只用甲硝唑栓进行阴道局部用药。由于对雌激素的认识不全面，担心致癌风险，可能反而告知患者不能用雌激素进行治疗，导致病程延长，影响治疗效果，严重影响绝经后妇女的生活质量。所以对于治疗效果差的萎缩性阴道炎，如无雌激素使用禁忌证，应建议患者转上级医院根据病情使用雌激素[5]。

1.5 需氧菌性阴道炎

需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis， AV）是近年来认识到的生育年龄妇女除VVC、TV和BV以外的一种常见阴道感染疾病，其病因及发病机制目前仍不清楚。AV时，阴道内能产生过氧化氢的乳酸杆菌减少或缺失。其他细菌，诸如B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌增多，并产生阴道黏膜炎性改变[6]。AV分泌物典型的特点为稀薄脓性，黄色或黄绿色，有时有泡沫，有异味但非鱼腥臭味，氢氧化钾实验呈阴性。因分泌物中含大量白细胞，分泌物呈脓性。检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点或溃疡、宫颈充血，表面有散在出血点，严重时也可有溃疡。AV目前尚无有效的治疗方案。Tempera等[7]于2004年及2006年分别报道了卡那霉素阴道栓剂治疗AV，有效率为93%。也可用2%阴道克林霉素乳膏外涂，每日1次，连用7 d，该方法约有30%的复发率。社区医生多对AV缺乏足够的认识，临床上存在治疗过度的情况，包括大量应用抗生素甚至静脉抗生素治疗。治疗不足包括单纯阴道冲洗，或选用针对BV的治疗。社区卫生服务中心没有抗生素栓剂如克林霉素乳膏等药物，所以对于临床上表现为阴道炎症，而化验排除VVC、BV、TV后应考虑到AV的可能。如按抗生素或单纯的厌氧菌治疗无效，则应转至上级医院行阴道分泌物细菌培养，进行治疗。

阴道炎性疾病的治疗应提倡微生态平衡疗法综合治疗，以恢复正常的阴道微生态为主要目的[8]。社区卫生服务中心由于检验设备简单，治疗药物少，治疗方法较为单一，所以对有些阴道炎如复发性BV、萎缩阴道炎、AV等治疗效果不理想。临床上约50%的阴道炎为混合型感染，治疗不全会导致炎症反复发作，过度抗生素治疗或抗真菌治疗又会导致患者阴道微生态失调，久治不愈。基层医务工作者应当对难治性和反复发作疗效不佳的阴道炎性疾病，更新知识和拓宽治疗思路，及时调整治疗方案或转上级医院治疗。也可以利用社区卫生服务中心诊疗更易于与患者交流的优势，教授患者相关知识，指导其健康的生活方式，提高患者自身的保护意识，减少复发。

2 宫颈炎性疾病

宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症，病原体有：①性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体；②内源性病原体 与细菌性阴道病、生殖支原体感染有关，但部分患者的病原体不清楚。大部分宫颈炎的患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，可见经期出血、性交后出血等症状。妇科检查见黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，宫颈管黏膜质脆，容易诱发出血。若为淋病奈瑟菌感染，伴有尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。

社区卫生服务中心对宫颈炎性疾病的过度治疗常表现在治疗宫颈糜烂。2008年之前的《妇产科学》上，宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在[9]。之前的妇产科医生把宫颈生理期出现的宫颈柱状上皮外翻当成是一种病理现象。2008年第7版《妇产科学》教材，取消了“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”取代。现在仍有很多医师诊断“宫颈糜烂”，还把宫颈糜烂分为轻、中和重度，把炎症范围的大小作为疾病的轻重。但所谓的“宫颈糜烂”的真正机制，是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，都是正常的生理现象，不需要进行任何治疗。

社区卫生服务中心对宫颈炎治疗的不足是由于对宫颈癌缺乏认识。有的医生出于对宫颈炎症的重视，在没有完全排除恶变的情况下，积极采用药物、微波、激光等对宫颈表面进行治疗，使这一部分患者在短期内症状消失，病程更为隐蔽。宫颈癌的发生与人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些高危型HPV，在宫颈鳞柱状上皮交界区持续感染的时候，容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性每年进行一次宫颈刮片的检查，在30岁以后，可以联合HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都呈阴性，可以将检查间隔时间延长到3年一次，到65岁以后可以停止筛查。

3 盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease， PID）是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。虽然是妇科常见的上生殖系统的炎性疾病，但由于其发生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且症状体征轻重不一，使其不像其他炎性疾病那样容易明确诊断，从而导致这类疾病的治疗也难以规范。PID的病原菌主要有三类：性转播感染（STI）病原体、需氧菌和厌氧菌。社区卫生服务中心中对盆腔炎治疗的不足表现在，大多数妇科医生认为我国的PID是由非STI病原体引起，比如大肠埃希菌。虽然对于盆腔炎的真正病原体流行资料几乎没有，但少数几个研究却显示STI的微生物与PID的发生有着密切关系，特别是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。由于对相关的致病意义认识不够，在治疗中容易忽视对STI微生物的控制，这是临床工作中最常见的问题。医生知道用药应尽可能地覆盖所有的病原体，能够应用对抗需氧菌及厌氧菌的药物。本次症状体征减轻或消失并不困难，但不能杜绝今后的PID或其他STI相关疾病的出现，切断传播途径及性伴教育，有助于降低PID的发生率。

中华医学会妇产科感染协作组2008年颁布了中国PID的诊治指南，对于PID的抗生素治疗给予了非常具体的方案。在临床工作中，关注PID患者症状体征的改善，这是非常重要的。然而，PID是一种多种微生物造成的混合深部盆腔感染，其治疗原则中强调了抗生素治疗的彻底性，需要一个较长的治疗时间（2周以上），症状体征改善后可以将静脉用抗生素改为肌注或口服。不能因为患者症状体征好转就盲目停止抗生素的使用，造成日后PID反复发作。在重度盆腔感染中，如盆腔脓肿等需要手术治疗，这时社区医生不应长期应用大量抗生素，应及时转诊。

社区卫生服务中心对PID的治疗过度表现一是滥用抗生素。抗生素在PID的治疗中有重要作用，但盲目应用高级抗生素，不见得有帮助。二是诊断不清，随意用药。慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）定义为：持续大于6个月的非周期性疼痛，且疼痛位于盆腔、脐或脐以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛强度可导致功能障碍，严重影响患者的生活质量[10]。慢性盆腔痛的病因不明确，自然病史复杂，治疗反应差，目前尚没有综合性诊疗指南。而子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征、盆腔炎性疾病后遗病变、妇科恶性肿瘤、盆腔脏器术后、节育术后、女性生殖道畸形等非妇科因素等疾病都会引起慢性盆腔痛，如果这类病患均按盆腔炎予以抗生素治疗，均会造成治疗过度。也有医生只要是超声检查有“盆腔积液”，就诊断为盆腔炎，给予抗生素治疗，也是治疗过度的原因之一。

参考文献

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[8] 张慧英， 薛凤霞. 阴道炎性疾病治疗中的过度与不足[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2011， 27（7）： 506-509.

[9] 薛凤霞. “宫颈糜烂”—个不恰当的术语[J]. 中国妇产科临床杂志， 2009， 10（2）： 85-87.

[10] 冷金花. 重视慢性盆腔痛的诊治[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2013， 29（3）： 161-163.

（收稿日期：2013-07-12）