CT检测心膈角淋巴结对结直肠癌腹膜转移的诊断价

慕建成 MU Jiancheng

齐晨晖 QI Chenhui

范红燕 FAN Hongyan

CT检测心膈角淋巴结对结直肠癌腹膜转移的诊断价

慕建成 MU Jiancheng

齐晨晖 QI Chenhui

范红燕 FAN Hongyan

目的探讨CT检测心膈角淋巴结（CPALN）对结直肠癌腹膜转移的诊断价值，以指导临床选择治疗方案并判断预后。资料与方法回顾性分析经手术病理证实的320例结直肠癌患者的术前CT资料，评价CPALN与腹膜转移的关系和CT检测CPALN对腹膜转移的诊断效能。结果320例结直肠癌患者中，86例（26.9%）腹膜转移，其中63例（73.3%）CT发现CPALN；234例（73.1%）无腹膜转移，其中156例（66.7%）CT未发现CPALN，差异有统计学意义（χ2=40.4，P＜0.01）；CT检测CPALN诊断腹膜转移的敏感度、特异度、相对危险度估计比值比分别为73.3%、66.7%、5.478（95% CI 3.16～9.49）。单因素和多因素Logistic回归分析显示，CPALN与结直肠癌腹膜转移关系密切（P＜0.05）。结论CT检测CPALN对诊断结直肠癌腹膜转移有一定的帮助，对临床医师选择治疗方案并判断预后有重要意义。

结直肠肿瘤；腹膜肿瘤；肿瘤转移；淋巴结；体层摄影术，螺旋计算机

腹膜转移是腹腔恶性肿瘤的主要转移形式之一，通常被认为是疾病的终末期，对腹膜转移癌的准确诊断关系到对原发肿瘤的术前分期，同时对治疗方案的选择具有重要意义。结直肠癌腹膜转移发生率为8%～15%，全身化疗和（或）姑息手术等常规治疗方案的中位生存期常小于6个月[1]，故结直肠癌腹膜转移的早期诊断十分重要。近年国内外研究[2,3]显示，肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗能明显延长患者的生存期[2,3]。因此结直肠癌PC的早期诊断十分重要。多层螺旋CT具有较高的时间和空间分辨率，操作简便，是目前国内外最常用的术前影像学检查方法[4]。国外近年研究[5,6]显示，心膈角淋巴结（cardiophrenic angle lymph node，CPALN）可能与结直肠癌腹膜种植转移有一定的关系。本研究回顾性分析结直肠癌患者的术前CT影像，分析CPALN与结直肠癌腹膜转移的相关性，为结直肠癌腹膜转移的早期诊断提供更多更有价值的信息，以指导临床选择治疗方案并判断预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009-12～2014-01在焦作市第二人民医院就诊的320例结直肠癌患者，均有完整的临床资料和影像学资料，其中男185例（57.8%），女135例（42.2%）；年龄21～89岁，平均（60.37±1.29）岁。纳入标准：①肿瘤原发于结肠或直肠，排除肛管癌、家族性腺瘤性息肉病恶变、间质瘤和黑色素瘤；②术前2周行64排CT扫描（平扫或增强）；③有明确的病理学诊断；④根据术中探查发现及术后病理证实为腹膜种植转移或无腹膜转移。排除其他脏器肿瘤转移至腹膜。320例患者的一般资料见表1。

表1 320例结直肠癌患者一般资料[n(%)]

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 64层VCT机，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平，采用平扫或增强扫描。扫描参数：电压120 kV，电流160～180 mAs，矩阵512×512，螺距0.75～1.00 mm，扫描层厚和层距为5 mm，重建层厚及层间隔为1.25 mm。增强扫描经肘静脉注射非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/ml），注射剂量为1.5～2.0 ml/kg，流速为2.5～3.0 ml/s，注射对比剂后25～30 s、60 s及180 s分别进行动脉期、静脉期和平衡期扫描。所得图像传至ADW 4.4工作站，利用图像后处理技术进行多平面重组（MPR），以窗宽200～400 HU、窗位20～40 HU摄片，将所有图像数据按单帧单幅传输到图像存储系统（PACS）。

1.3 图像分析 由1名具有15年以上诊断经验的影像诊断主任医师和1名从事影像诊断工作8年以上的主治医师采用盲法独立阅片，达成一致意见后记录CPALN的大小、部位（左侧、右侧或中间区域）、数目，并记录腹水征、腹膜改变、肠系膜改变等提示腹膜转移的CT征象。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，CPALN对结直肠癌腹膜转移的相对危险度采用配对四格表McNemar χ2检验，CPALN与结直肠癌相关因素之间的关系采用单因素及多因素Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT图像分析 320例结直肠癌患者资料、病理结果及CT图像分析见图1～3。320例患者中141例（44.1%）患者发现226个CPALN，其中104个（46.0%）位于右侧心膈角，68个（30.1%）位于左侧，54个（23.9%）位于中间脂肪区域。62例患者发现2个或2个以上淋巴结，其中52例（83.9%）伴腹膜转移；淋巴结长径为3～22 mm，平均（8.73±5.76）mm；63例淋巴结最小径≥10 mm，其中50例（79.4%）伴腹膜转移。86例腹膜转移患者中，50例CT表现为腹膜转移征象（表2），其中腹水征36例表现为腹腔脏器间均匀水样密度影；网膜饼状增厚18例主要表现为前腹壁后方的大网膜呈饼状软组织影，网膜结节样增厚14例表现为单个或多个结节，网膜污垢样改变16例表现为网膜脂肪的软组织浸润。CT诊断腹膜转移的敏感度为58.1%，其中41例（82.0%）伴有CPALN。

2.2 CPALN与腹膜转移的相关性 86例病理确诊的腹膜转移患者中，63例（73.3%）CT发现CPALN；234例（73.1%）无腹膜转移患者中，156例（66.7%）CT未发现CPALN，差异有统计学意义（χ2=40.4，P＜0.05）；CT检测CPALN诊断腹膜转移的敏感度、特异度、假阴性率、假阳性率及相对危险度估计比值比（OR）分别为73.3%、66.7%、26.7%、33.3%、5.478（95% CI 3.16～9.49）；当淋巴结长径≥10 mm时，其诊断敏感度和特异度分别为79.4%、83.3%；当淋巴结数目≥2个时，其诊断敏感度和特异度分别为83.9%、87.1%。经单因素Logistic回归分析，CPALN与肿瘤发生部位、肿瘤分期、淋巴结转移、肝转移及腹膜转移有关（P＜0.05）；多因素分析结果显示，腹膜转移是与CPALN独立相关的因素（P＜0.05），见表3。

图2 女，60岁，结肠腺癌腹膜转移。CT增强5 mm横断面图显示右心膈角2个淋巴结，长径分别为12 mm、11 mm（箭），并肝转移（箭头，A）；右半结肠肠壁增厚、肠腔狭窄、肠间隙混浊（箭，B）

图3 男，80岁，结肠腺癌腹膜转移。CT增强5 mm横断面图显示右心膈角1个淋巴结，长径为12 mm（箭，A）；并肝转移及腹水（箭，B）；升结肠近段肠壁增厚、肠腔狭窄（箭），局部淋巴结肿大、肠间隙混浊（箭头，C）

3 讨论

腹膜种植转移是多数恶性肿瘤常见的转移途径，不同大小的种植灶可以发生于从膈肌到盆腔的任何部位。腹膜转移的主要CT征象包括腹膜增厚、网膜侵犯（污垢状腹膜改变、肿块与结节状改变、饼状腹膜、囊状改变）及肠系膜侵犯[8]。根据腹膜转移瘤的部位及大小，CT诊断腹膜转移的敏感度为9%～100%，CT诊断腹膜转移的整体敏感度为85%，在网膜、肝下缘、膈肌下等处的检测敏感度为88%～96%，而肠系膜及肠壁肿瘤结节的诊断敏感度仅为64%[9,10]。本研究结果显示，CT征象诊断结直肠癌腹膜转移的总敏感度为58.1%。目前关于CT检测CPALN诊断腹膜转移的研究较少，本研究初步分析CPALN与结直肠癌腹膜转移的相关性，结果显示，CT检测CPALN诊断腹膜转移的敏感度、特异度、假阴性率、假阳性率及OR分 别为73.3%、66.7%、26.7%、33.3%、5.478（95% CI 3.16～9.49），经单因素和多因素Logistic回归分析发现，CPALN与结直肠癌腹膜转移关系密切（P＜0.05），与Caramella等[5]的研究结果基本一致。因此，本研究认为心膈角肿大淋巴结可能是CT诊断结肠癌腹膜转移的重要征象之一，CT检测CPALN对于结直肠癌患者腹膜转移的早期诊断及临床医师选择治疗方案有一定的帮助。

表2 50例腹膜转移征象患者的CT表现

表3 CPALN与相关因素的Logistic回归分析

CPALN的CT表现为心膈角区单个或多个、圆形或卵圆形密度均匀、直径一般＜3 cm的软组织结节，是腹腔通过膈膜淋巴引流的主要部位[11-13]。CT显示CPALN可能是恶性淋巴结或炎症反应性淋巴结，多数认为是恶性淋巴结，Graham等[14]研究提示CPALN与肝转移癌有关，或可能成为肝转移癌选择手术切除的一个标准。Aslam等[15]研究了85例结直肠癌及肝转移患者的术前CT扫描图像，其中43例（51%）发现1个或多个CPALN，但随访结果显示CPALN与患者生存期无相关性，作者认为这些CPALN可能是反应性淋巴结肿大，而不是转移淋巴结。CT可见CPALN通常与PET/CT高摄取有关，Yoo等[16]报道11例卵巢癌腹膜转移患者，手术切除PET高摄取的CPALN中45%的淋巴结病理结果为恶性。

本组86例结直肠癌腹膜转移患者中，63例（73.3%）CT发现CPALN，单因素分析结果显示CPALN与肿瘤部位、肿瘤分期、淋巴结转移、肝转移及腹膜转移有关（P＜0.05）；多因素分析结果显示CPALN是与结直肠癌腹膜转移的独立相关因素，与国外文献[5,6]报道一致，而且本研究显示CPALN诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度比CT腹膜转移征象诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度提高了15%（73.3%比58.1%）。从CPALN的数目及大小分析，2个或2个以上淋巴结诊断的敏感度提高10%（83.9%比73.3%），当CPALN直径＞10 mm时，诊断的敏感度提高6%（79.4%比73.3%），推测CPALN的大小及数目与其病理性质有一定的关系，也是影响腹膜转移的因素，当发现2个或2个以上直径＞10 mm的心膈角肿大淋巴结时，可以高度怀疑发生腹膜转移。

本研究的不足之处为：由于所有患者CPALN手术切除有一定的困难，这些CPALN的转移性或炎症反应性等病理性质尚未确定；另外，本研究未进一步分析CPALN与生存期的相关性，因此关于结直肠癌患者CPALN的意义还需要以后大规模的临床研究。

总之，由于心包周围的脂肪组织结构为淋巴结提供了清晰的自然对比度，CT检测CPALN有望成为早期诊断结直肠癌腹膜转移简便且容易发现的重要影像学方法，为进一步临床研究提供了新的方向，同时也为临床医师提供更多有价值的信息。

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（本文编辑 张春辉）

Diagnosis of CT Detection of Cardiophrenic Angle Lymph Node in Peritoneal Metastasis of Colorectal Cancer

PurposeTo explore the value of CT detection of cardiophrenic angle lymph node (CPALN) for the diagnosis of peritoneal metastasis of colorectal cancer, and to guide clinical therapy and prognosis.Materials and MethodsPreoperative CT image data of 320 patients with colorectal cancer confrmed pathologically were retrospectively analyzed, the relationship between CPALN and peritoneal metastasis was evaluated, and the effcacy of CT for the detection of CPALN in the diagnosis of peritoneal metastasis was estimated.ResultsIn 320 cases of patients with colorectal cancer, 86 (26.9%) cases were found with PC, among them CPALN were present in 63 (73.3%) cases; 234 cases (73.1%) without peritoneal metastasis, 156 cases of them (66.7%) CPALN was not found in CT, the difference was statistically signifcant (χ2=40.4, P＜0.01). The sensitivity, specifcity, relative risk ratio of CPALN detected with CT for diagnosis of PC was 73.3%, 66.7% and 5.478 (95% CI 3.16-9.49) respectively, CPALN and peritoneal metastasis was signifcantly correlated when analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analysis (P＜0.05).ConclusionCT detection of CPALN may be helpful for the diagnosis of PC in patients with CRC, and is signifcant for clinical treatment and prognosis.

Colorectal neoplasms; Peritoneal neoplasms; Neoplasm metastasis; Lymph nodes; Tomography, spiral computed

焦作市第二人民医院CT室 河南焦作454000

齐晨晖

Department of CT Room, the Second People's Hospital of Jiaozuo, Jiaozuo 454000, China

Address Correspondence to: QI Chenhui E-mail: hnjzqch@163.com

R735.3；R730.42

2014-06-08

修回日期：2014-11-23

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第12期：943-947

Chinese Journal of Medical Imaging 2014 Volume 22(12): 943-947

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.12.018