七氟烷吸入麻醉对婴幼儿心脏手术围术期心肌损伤标志物的影响

郭 训，李 恒，刘玉妍，岑 欢，梁秀生，李 泉

·临床研究·

七氟烷吸入麻醉对婴幼儿心脏手术围术期心肌损伤标志物的影响

郭 训，李 恒，刘玉妍，岑 欢，梁秀生，李 泉

目的 研究全程吸入七氟烷麻醉对婴幼儿心脏手术围术期血流动力学及血浆肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB）的影响，探讨七氟烷全程吸入麻醉方法在婴幼儿心脏手术应用的可行性及其对心肌保护的效应。方法择期行心脏手术的婴幼儿先天性心脏病患者60例，随机分为七氟烷吸入麻醉组（S组，n＝30）及静脉麻醉组（V组，n＝30），分别在术中实施七氟烷或氯胺酮－芬太尼麻醉，以脑电双频指数判定麻醉深度。观察术中的血流动力学变化，分别于围术期多时点采取中心静脉血，测定血清cTnI、CK、CKMB的水平。记录两组转机时间、主动脉阻断时间、开放至复跳时间、自动复跳或电击复跳情况以及术后拔除气管导管时间和在ICU滞留时间。结果 两组平均动脉压、心率在诱导后、切皮、停机及术毕无显著差异（P＞0.05），两组cTnI在体外循环开始后均不同程度升高，S组升高值较V组低，在CPB后各时点的差异显著（P＜0.01）。CK、CKMB明显高于转流前，S组的变化值均较V组小（P＜0.01）。两组心脏自动复跳率、窦性心率恢复率、电除颤率、心律失常发生率无显著差异（P＞0.05），两组术后拔除气管导管时间和在ICU滞留时间差异显著（P＜0.05）。结论 全程吸入七氟烷麻醉应用于婴幼儿心脏手术是可行的，同时在婴幼儿心脏手术围术期，可以降低血浆cTnI、CK及CKMB水平，对患儿心肌起到保护作用。

七氟烷；先心病；婴幼儿；心肌保护

七氟烷是目前临床手术中常用的吸入麻醉药，动物实验表明七氟烷对心肌具有药物预处理作用［1－2］，临床研究报道七氟烷对成人冠状动脉旁路移植术及主动脉瓣置换术围术期具有心肌保护作用［3－4］，但吸入七氟烷麻醉对小儿，尤其是婴幼儿心脏手术中的心肌保护报道不多。心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CKMB）为心肌损伤较为敏感的衡量指标，本研究观测了全程吸入七氟烷麻醉对婴幼儿心脏手术围术期血流动力学及血浆心肌坏死标记物cTnI、CK及CKMB的影响，探讨七氟烷全程吸入麻醉方法在婴幼儿心脏手术应用的可行性及其对心肌保护的效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期体外循环（CPB）下行心脏直视手术的婴幼儿先心病患者60例，年龄5个月～3岁，体重4～14 kg。随机分为七氟烷吸入麻醉组（S组）及静脉麻醉组（V组），每组30例，手术包括房间隔缺损（ASD）修补、室间隔缺损（VSD）修补、法洛四联症（TOF）矫治术，详见表1。

表1 患者一般资料（n＝30，±s）

表1 患者一般资料（n＝30，±s）

组别 S组 V组年龄（岁） 1.54±1.03 1.72±1.18体重（kg） 8.20±2.86 8.34±2.17男／女（例） 18／12 16／14 ASD（例） 11 10 VSD（例） 16 18 TOF（例） 3 2

1.2 麻醉方法 两组患儿均不予术前用药。S组：患儿进人手术室后即行5%～8%七氟烷吸人麻醉诱导，待患儿意识消失后，开放外周静脉，维库溴铵0.15～0.2 mg／kg肌肉松弛后插入气管内导管，穿刺桡动脉和中心静脉置管进行有创动、静脉测压。V组：肌内注射氯胺酮6 mg／kg及阿托品0.01 mg／kg，以咪达唑仑0.1～0.2 mg／kg、维库溴铵0.15 mg／kg、芬太尼10 μg／kg进行麻醉诱导，完成气管插管后，依次进行桡动脉、颈内静脉穿刺。麻醉维持S组采用全程持续吸入1%～3%七氟烷，术中根据需求追加维库溴铵维持肌肉松弛，在不同手术刺激阶段分别调节七氟烷吸入浓度，CPB期间经氧合器吹入0.5～1.5 MAC七氟烷。V组则间断静脉注射芬太尼总量达30 μg／kg，根据需求追加维库溴铵维持肌肉松弛。两组患儿使用脑电双频谱指数（BIS）判定麻醉深度，维持在40～60，在CPB后根据情况使用多巴胺、硝普钠或异丙肾上腺素等血管活性药物。

1.3 观察指标 观察两组患儿麻醉诱导后、切皮、停机及术毕平均动脉压（MAP）及心率变化，记录两组转机时间、主动脉阻断时间、开放至复跳时间、自动复跳或电击复跳、心率失常发生率等情况。

1.4 检测指标 两组患者分别在术前、主动脉开放后1 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h五个时点从中心静脉采取血样测定血清CK、CKMB和cTnI的水平。由于CPB血液稀释程度不断变化，为排除CPB中血液稀释因素对测定值的影响，所有测定指标按如下公式校正：校正值＝［术前红细胞比容（Hct）×实测值］／采样时Hct。

2 结 果

两组患儿麻醉诱导后、切皮、停机及术毕平均动脉压（MAP）及心率变化无显著差异（P＞0.05，表2）；两组转机时间、主动脉阻断时间、开放至复跳时间、自动复跳或电击复跳、心率失常发生率无显著差异（P＞0.05，表3）。

两组患儿CPB前CK、CKMB、cTnI均在正常范围内，术后均有不同程度的升高，各指标变化见表4。两组CK开放主动脉后1 h开始上升，24 h达峰值，其后逐渐下降，主动脉开放后各时点两组间比较有显著性差异（P＜0.05）。围术期CKMB明显高于转流前，尤以开放升主动脉后1 h最为显著，其后逐渐下降，主动脉开放后各时点两组间比较有显著性差异（P＜0.05）。cTnI在开放后显著增加，在开放升主动脉后24 h达最大值，然后逐渐降低，主动脉开放后各时点两组间比较有显著性差异（P＜0.05）。

表3 两组患儿转机时间、主动脉阻断时间及复跳情况比较（n＝30，±s）

表3 两组患儿转机时间、主动脉阻断时间及复跳情况比较（n＝30，±s）

注：两组间比较∗P＜0.05

指标 S组 V组转机时间（min） 35.3±15.67 38.5±17.41动脉阻断时间（min） 26.5±11.25 24.6±13.37开放至复跳时间（min） 2.50±1.02 2.74±1.40心脏自动复跳率（%） 93.0 88.0电除颤率（%） 5.0 6.0心律失常发生率（%） 7.0 5.0术后拔管时间（min） 88.5±52.7∗ 125.3±60.7 ICU滞留时间（min） 235.7±110.6∗ 310.6±115.9

表2 两组患儿术中MAP及HR变化（n＝30，±s）

表2 两组患儿术中MAP及HR变化（n＝30，±s）

项目 组别 诱导后 切皮 停机 术毕MAP（mm Hg） S组 70.3±9.5 79.2±11.3 74.3±9.8 75.3±8.5 V组 72.3±8.4 80.3±9.2 75.3±8.8 76.9±9.4 HR（次／min） S组 107.2±16.5 110.5±19.1 128.2±18.3 124.3±15.7 V组 108.7±17.2 112.5±17.9 130.7±16.3 123.2±17.2

表4 两组CK（U／L）、CKMB（U／L）及cTnI（μg／L）浓度变化（n＝30，±s）

表4 两组CK（U／L）、CKMB（U／L）及cTnI（μg／L）浓度变化（n＝30，±s）

注：与术前比，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；组间比，＃P＜0.05

项目 组别 术前 开放主动脉后1 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h CK S组 87.9±65.2 462.5±192.3∗∗＃ 588.7±356.3∗∗＃ 1068.6±636.4∗∗＃ 480.9±290.3∗∗＃V组 88.2±57.5 670.3±510.5∗∗ 950.2±290.6∗∗ 1430.6±478.5∗∗ 758.6±336.6∗∗CKMB S组 21.6±10.5 81.7±24.4∗∗＃ 53.5±22.5∗∗＃ 41.5±20.5∗∗＃ 25.8±8.5＃V组 15.9±5.3 120.5±25.7∗∗ 69.4±16.2∗∗ 60.6±7.7∗∗ 53.5±20.3∗∗cTnI S组 0 0.280±0.129∗∗＃ 0.437±0.379∗∗＃ 0.553±0.216∗∗＃ 0.098±0.038∗＃V组 0 0.415±0.295∗∗ 0.918±0.427∗∗ 1.125±0.503∗∗ 0.298±0.422

3 讨 论

七氟烷为近年来临床常用的吸入麻醉药物，目前在临床上常用于麻醉诱导与维持［5－6］。婴幼儿由于不能配合，心脏手术围麻醉期的做法普遍是：患儿在家长的陪同下，肌内注射氯胺酮针5～7 mg／kg，等其安静入睡后再接入手术室开始各种穿刺、麻醉诱导；另一种做法是用七氟烷吸入诱导。七氟烷的血／气分配系数小、苏醒快，CPB期间经氧合器吸入七氟烷是安全、可行的［7］。本研究比较了S、V两组，S组全程吸入七氟烷麻醉，在维持相同麻醉深度（BIS维持在40～60）情况下，结果发现两组围术期血流动力学及心脏复跳情况无差异，S组术后拔除气管导管时间和在ICU滞留时间短，更符合婴幼儿心脏手术的快通道麻醉。

婴幼儿心肌尚未发育成熟，在结构、代谢和功能上有别于成熟心肌，其顺应性差，前负荷储备少，肌浆网不发达，由于手术和CPB的影响心肌容易受到损伤。CK、CKMB及cTnI是监测CPB过程中心肌损伤及损伤程度的敏感指标，CPB及手术过程对心肌造成损伤，同时伴随心肌细胞内酶的释放，心肌酶是诊断缺血性心肌损伤不可少的重要指标，其释放量的高低可以反映心肌受损的程度。在所有心肌酶中CK在反映心肌损伤早期灵敏度最高，CKMB恢复最快，两者结合能反映心肌受损的程度。近年来对cT⁃nI的大量研究证实［8－9］，cTnI仅存在于心肌细胞中具有高度的心肌特异性和敏感性，其特异性可达100%，敏感性在96.6%以上。在心脏手术围手术期由于术中所致的心肌缺血再灌注损伤、长时间手术及CPB操作导致的心肌损伤，术后cTnI均可不同程度的升高，其升高程度与心肌损伤的程度成正比。cTnI对判定心脏直视手术围手术期心肌损害的敏感性和特异性均优于心肌酶谱各指标，有助于评价围手术期心肌保护效果。本研究表明S、V两组CPB前CK、CKMB、cTnI均在正常范围内，术后均有不同程度的升高，证实了CPB过程中心肌损伤的存在。

七氟烷的心肌保护作用近年报道较多。动物实验表明七氟烷具有缺血预处理样的心肌保护作用，其机制与激活心肌细胞 ATP敏感钾通道有关［2］。Cromheecke等［4］报道，CPB下主动脉瓣置换手术应用七氟烷较异丙酚具有更好的心肌保护作用及术后降低cTnI的释放。国内王成彬等［10］报道在不停跳冠状动脉旁路移植术中采用舒芬太尼与七氟烷麻醉维持，七氟烷组术后20 h的cTnI水平较低，并可减少升压药的使用率。有研究表明七氟烷可减轻未成熟兔心肌细胞凋亡［11］。De Heft等［12］研究认为七氟烷的心肌保护作用与其用药方式有关，只有在整个手术中自始至终吸入七氟烷，而不是仅在心肌缺血前预处理或心肌再灌注前应用，才能产生心肌保护效应。本研究检测到S组主动脉开放1 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h、血清CK、CKMB和cTnI水平低于V组，说明了S组患者心肌受损的程度轻于V组，全程吸入七氟烷麻醉对婴幼儿心脏手术具有心肌保护作用。

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The influence of sevoflurane inhalation anesthesia on the hemodynamics and my⁃ocardial injury markers in perioperation of infant heart surgery

Guo Xun，Li Heng，Liu Yu－yan，Cen Huan，Liang Xiu－sheng，Li Quan
Department of Anesthesiology，The People＇S Hospital of Qingyuan，The Fifth Affiliated of Medical College of Ji＇nan University，Qingyuan 511518，China

Objective To investigate the influence of total sevoflurane inhaling on hemodynamics and plasma concentration of cardiac troponin I（cTnI），creatine phosphokinase（CK），and creatine phosphokinase isoenyme（CKMB）in infant heart surgery，and to explore the myocardial protective effect of sevoflurane.Methods Sixty infants undergoing selective cardiac surgery were recruited.Pa⁃tients were randomly assigned to sevoflurane group（Group S，n＝30）and intravenous anesthesia proup（Group V，n＝30），and received sevoflurane inhalation or ketamine injection for anesthetic induction and maintenance respectively，by bispectral index（BIS）to determine the depth of anesthesia.Intraoperative hemodynamics changes of patients were observed.The central venous blood samples were taken at various times during perioperation to measure the serum levels of cTnI，CK and CKMB.In two groups，cardiopulmonary bypass（CBP）time，aortic cross－clamping time，heart rebeating situations，extubation time，ICU stay time were recorded.Results In two groups，mean artery pressure and heart rate were not significantly different at post－induction，skin incision，CBP termination and at the end of the surgery（P＞0.05）.After CPB plasma concentration of cTnI increased in two groups，but the increase values in group S were lower than that in group V（P＜0.01）.CK，CKMB apparently increased.The changes of CK，CKMB in group S were significantly lower than that in group V（P＜0.01）.The rate of heart spontaneous re－beating，sinus rhythm recovery，defibrillation and arrhythmia were not significantly different between two groups（P＞0.05）.Extubation time and ICU stay time in group S were shorter than those in group V（P＜0.05）.Conclusion The inhalation of seven halothane anesthesia in infants undergoing cardiac operation is feasible.This method can decrease the serum levels of cTnI，CK and CKMB of infant patients in perioperation，and shows myocardial protective effects.

Sevoflurane；Congenital heart disease；Infant；Myocardial preservation

2013⁃06⁃24）

2013⁃07⁃20）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.11

511518广东，暨南大学医学院第五附属医院清远市人民医院麻醉科（郭 训、李 恒、刘玉妍、梁秀生、李 泉），检验科（岑 欢）